脑出血病人护理查房.pptVIP

6、有皮肤完整性受损的危险(Skin integrity,impaired,risk for)：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关 7、体温过高(Hyperthermia)：与肺部感染有关 8、营养失调（Nutrition,alterd）：低于机体需要量(less than body requirements) 9、知识缺乏（Knowledge deficit）:缺乏与疾病相关知识 10.有外伤的危险(Risk for Trauma) 11.有误吸的危险 主要护理诊断 七.??护理措施 1? 基础护理 ： a、绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30°，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿； b、保持病室安静，空气流通； c、对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。 d、保持床铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、?? 拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。 1? 、基础护理 ： e、保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。 f、高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者的皮肤护理、? 心理护理， 口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防并发症。 g、体温过高（＞38.5℃）应给予头戴冰帽、 枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。 七.??护理措施 2?、 严密观察生命体征变化：? 因脑室再出血一般发生在术后 1-2d，故要经常呼唤病人以了解意识状态。意识，瞳孔的变化往往早于生命体征的变化。意识障碍加重说明颅内压增高明显，头痛为颅内压增高最早期常见的症状。颅内压增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐。同时持续监测血压脉搏，呼吸定时测量血氧饱和度，如发现异常及时报告医生并做好抢救准备。 七.??护理措施 ?引流管的护理 1、 引流装置的安放 严防在搬动过程中牵拉引流管，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，引流管出口的高度距侧脑室平面 10-15，以维持正常脑脊液压力。根据引流速度在此范围内适当调整引流袋，引流袋过高超出颅内压力高度时，脑脊液引流受阻，就起不到降低颅内压的作用；引流袋过低，使脑脊液引流过快，可致颅内压骤降。 引流管的护理 2 、详细观察引流液的量、颜色及引流速度 正常脑脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小时分泌400-500mL。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时其引流量将增加。因此必须每24小时测量一次并准确详细记录于病历中行对比，发现异常应及时报告医生处理。正常脑脊液是无色、亮、透明的，若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为再出血。 防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒者应向其解释与指导取得合作，对于意识障碍者可用约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出。一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。 引流管的护理 术后并发症的观察与护理 1. 颅内感染 侧脑室引流是造成脑室感染的途径之一，多因消毒不严格或脑室持续引流过久引起。医护人员在操作时应戴手套帽子及口罩，洗手，必要时戴无菌手套。严密观察伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液。如有渗出及时更换，保持引流管通畅，严防逆行感染，搬动病人时或者外出检查时应夹闭引流管，防止引流液逆流。消毒穿刺点，每日 1次，保持病室清洁，遵医嘱用抗生素抗头部感染，引流时间最多不超过 7d。 2. 头痛 颅内压增高（颅内再出血、引流管阻塞所致）引起头痛、喷射性呕吐、神志障碍加重。 引流时间过长致低颅压引起头痛：观察表情及生命体征，有无恶心呕吐，有无强迫体位，如异常及时通知医生，保持脑室引流袋正常位置，防止脑脊液过度引流，造成低颅内压。腰穿后去枕平卧 6h，防止头痛。更换引流袋和调节引流袋高度时应避免大幅度升降，以防引起颅内压较大波动。解释疼痛原因，制定减轻疼痛的措施，并教会患者按摩法，分散患者的注意力，如听音乐、深呼吸，保持病室安静。 术后并发症的观察与护理 3. 尿路感染 脑室出血患者小便大多不能自理，需留置导尿，而导尿管本身破坏尿道局部防御功能，容易导致尿路感染，所以在脑室引流病人中，尽量缩短留置导尿管的时间。导尿操作过程严格执行无菌技术，插尿管时要动作轻柔，选择粗细合适的尿管