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出血性疾病总论 同济大学附属同济医院血液科 梁爱斌 一、概述 定义： 出血性疾病是指正常止血机理发生障碍引起的，临床上以自发性出血、轻微损伤后出血过多或出血不止的一组疾病。 发病机理有三方面： 1、微血管壁异常； 2、血小板质和量的改变； 3、凝血功能的障碍。 注意： 1、出血性疾病的病因：正常止血机能障 碍（全身性出血）； 2、临床表现：共同表现为自发性出血或 轻微损伤后出血过多、出血不止； 3、应与局部因素所致血管破裂出血区别：如： 鼻粘膜炎——鼻衄；牙周炎—牙龈出血； 肺结核——咯血；消化道溃疡——呕血； 二、正常的止血、凝血机制： 正常人体完善的止血功能由血管壁、血小板及凝血系统三方面的因素彼此协同完成。 （一）血管壁： 正常情况下，微血管壁都有完整的组织结构： 内皮细胞层（光滑、带负电荷） 内膜层—— 基底膜（胶原纤维、VWF— R） 皮下结缔组织 ?中 层—— 平滑肌及弹力纤维 ?外膜层—— 结缔组织 内皮细胞层表面光滑、带有负电荷（血小板表面带有负电荷），可防止血小板在其表面粘附、聚集。内皮细胞之间有透明质酸和硫酸软骨素，起到使内皮细胞紧密连接，完全覆盖在带正电荷的基底膜上。 血管在正常止血过程中的作用： 1、反射性收缩，使血管破裂处缩小，血流变慢； ? 2、刺激血小板粘附—形成白色附壁血栓； 3、激活凝血系统—形成稳固的红色血栓。 血管在正常止血过程中的作用 血管破损 反射性血管收缩 （短，仅15~30秒） 基底膜暴露 血流变慢、破裂口缩小 内、外源凝血系统 血小板粘附 血小板聚集、释放 止血 血 栓 5—TH 血管收缩 TXA2 （二）血小板： 在局部形成白色血栓，机械性填塞血管破损处。 1、血小板的结构： 血小板呈圆盘状，直径约2—4um，在电镜下可分为三区： 1）外周区； 2）溶胶 — 凝胶区； 3）细胞器区； ? 1）外周区：（粘附作用） A、 外衣层：含有粘多糖、糖蛋白、血浆蛋白、 纤维蛋白原、 凝血因子V、XI、XII； ?B、膜层：保持血小板完整性； C、膜下层：保持血小板在静止状态时形态和激活时的伪足形成； 糖蛋白共有5类：GPI—V，其中GP1b、GPIIb与GPIIIa与血小板的粘附、聚集功能有关。 2）溶胶—凝胶区： 由许多纤维成分组成，含散在分布的微细丝、微细管、肌动蛋白、肌球蛋白，，与血块退缩功能有关；使血小板析出水份，形成结构更加紧密的血栓。 3）细胞器区： 含α颗粒、致密体、线粒体、糖原颗粒、高尔基体； α颗粒：数量多，颗粒内含有多种蛋白质，如血小板第4因子、血小板衍生生长因子、纤维连接素； 致密体：含有钙、ADP、ATP|、5—羟色胺、焦磷酸盐、抗血浆素； 2、血小板的凝血作用： 在局部粘附、聚集，形成白色血栓，机械性地填塞血管破损处，达到初步止血。 （1）粘附：血小板结合在胶原 纤维上 血小板粘附作用的机理至今尚未完全阐明，近年的研究证明与以下三方面有关： a、血小板膜糖蛋白GPIb； b、血管性假血友病因子(VWF）； ?c、血管壁胶原纤维上的VWF受体； 血管破损处内皮细胞缺损，下面的胶原纤维暴露，胶原纤维上的VWF—R暴露，VWF与其受体结合，GPIb再与VWF结合，使血小板在血管壁上粘附。 （2）聚集：血处板发生彼此粘 附现象（聚集共有二相） 目前认为胞浆中Ca2+升高，可使GPIIb与GPIIIa结合，形成GPIIb/IIIa复合物。该复合物具有受体的作用，并可通过凝血酶的两个γ链使血小板形成桥式连接： ? r链 r链 GPIIb/IIIa——凝血酶——GPIIb/IIIa 血小板 血小板