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创伤性休克的急救处理 河南省现代医学研究院中医院 骨科：朱显威 休克 是机体由于各种原因的致病因素的神经－体液因子失调与急性微循环障碍，心排出量降低不能满足机体代谢的需要，导致重要器官广泛细胞受损为特征的综合征。尽管其病因有创伤性、失血性、心源性、感染性、神经源性、过敏性等，但当休克发展到一定阶段，却都表现出相同的病理生理特征：都有绝对或相对的有效循环血量减少导致机体组织、细胞处于低灌流状态。 创伤性休克诊断 1、外伤史； 2、临床表现：皮肤苍白、冷汗、虚脱、脉搏细弱、 呼吸困难。 3、检查软组织损伤，包括内脏、肌肉、神经的直接损伤。 4、检查有无骨折； 5、检查有无颅骨或脊髓外伤引起 的中枢神经系统损伤。 创伤性休克诊断 6、疑有内出血时应查红细胞数和血色素，酌情进行胸腹穿刺、腹腔B超、CT等。 创伤性休克诊断 7、估计失血量 （1）休克指数（脉搏/收缩压）：正常值0.45；指数为I，失血量约1000ml；指数为2，失血约2000ml； （2）凡有下列情况之一者，失血约1500ml以上；收缩压﹤80mmHg；明显苍白或口渴，颈外静脉塌陷；快速输入平衡盐溶液1000ml血压不回升；单侧血胸3000ml，膨隆状腹腔积血2000～5000ml，骨盆骨折1500～3000ml，股骨骨折1000ml。 休克的早期诊断 （1）神志模糊或兴奋； （2）脉搏﹥100次/分或异常缓慢； （3）脉压差﹤30mmHg； （4）尿量﹤30ml/h（成人）； （5）直肠与皮温差﹥3度。 治疗 原则：以抢救休克，保全生命为主，最大限度的减少死亡率和致残率，安排好创伤的救治顺序，保护脏器的功能恢复给骨折愈合，组织修复创造有利条件；要先治疗、后诊断，边治疗、边诊断，不能因诊断而误治疗。 治疗方法 1、紧急处理 2、补液治疗 3、抗生素应用 4、辅助检查 紧急处理 ①平卧或头、躯干稍抬高，以利呼吸。下肢抬高15 －20度有利于静脉回流，保持呼吸道通畅及给氧，。 ②尽快建立两条静脉通道，并用粗针头（输血针头）必要时静脉切开； ③尽早开始静脉输入平衡盐溶液。 紧急处理 ④控制出血（包扎、止血、固定、穿刺引流及紧急救命性手术）； ⑤立即备血并酌情输血。 ⑥留置导尿管并记录每小时尿量。 ⑦病情允许时可进行针对性检查，如：x-ray照片、B超、CT等。 补液治疗 ⑴充分和限制性液体复苏 A、充分液体复苏：尽快、尽早地恢复有效血容量，使血压恢复至正常水平，以保证重要脏器和组织地灌注，阻止休克地进一步发展－这是传统观念和临床措施。 补液治疗 近年来，实验和临床证实，过分液体复苏会增加出血量、并发症和死亡率。 其机制可能为：开放的血管口的出血量与主动脉根部压力正相关；血压恢复正常后，小血管内已形成的血栓被冲掉，使已停止的出血从新开始；随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；输大量液体降低了血液的粘滞度，使出血量增加。 补液治疗 B、限制性液体复苏：即在活动性出血控制前限制液体的输入量。以中等量(MAP维持在80mmHg、约30ml/kg)液体复苏较好。具体应以病人损伤程度程度、出血量、出血速度、出血脏器、体质、年龄、院前救治等情况而定。 液体的种类 A、晶体：最常用的是平衡液溶液（乳酸纳林格氏液），但大量的晶体液易引起肺水肿，大量生理盐水可引起代谢性酸中毒； 创伤性休克病人血糖升高、高血糖血症可加重中枢神经系统的损害，不易过多补糖 液体的种类 B、胶体：能有效恢复渗透压，维持有效循环血量，是创伤休克复苏中广泛应用的较理想的液体。血浆－来源困难、价格昂贵，可传播疾病。战时或重大灾害的难以保证大量伤员的供给； 血浆代用品的开发、应用研究非常适合临床需要，主要有明胶（琥珀酰明胶），中低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、缩合葡萄糖氯化钠等。 液体的种类 C、高渗高张液：4.5％－7.5％高渗盐液或加入12％右旋糖酐作应急治疗； 副作用有组织刺激甚至造成坏死或血栓形成，用量过大可导致细胞脱水，加重出血； 一般用量250ml，最多不超过500ml 液体的种类 D、血浆代用品：血安定（商品名佳乐施）由干胶原经水解和琥珀酰化配制而成，半衰期4小时，20小时内95％以原形从肾脏排出。早期复苏中与等量血浆作用相同而毒副作用小，因其不能补充已丢失的血浆蛋白质，对重度休克者应与血浆交替使用。高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液（商品名霍姆），用后10分钟收缩压明显升高，但给药速度不能太快，（每250ml应在15－30分钟输入）最大药量不超过750ml，少数可发生过敏。 补液量