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医院评审综合管理组 迎评准备 提纲 •一、评审理念 •二、评审特点 •三、评审流程 •四、举例 评审的核心 •质量 •安全 •服务 •持续改进 提纲 •一、评审理念 •二、评审特点 •三、评审流程 •四、举例 评审特点 1、 强调安全 （医疗、生产、消防安全） 2、以找系统问题为出发点 3、采用系统追踪、个案追踪方法检查 4 、现场查看、访谈领导、员工、患者及家属 5、查看制度、文件、记录 （需要求证时），可以是电子版资料 6、按事先设计路径检查 Company Logo 熟悉标准 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监督结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程， 未执行 PDCA PDC PD P或无 评审结果 普通 核心 项 目 条款 条款 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10% Company Logo 13 结果判读 始于标准、终于标准，把标准记在心中 从 “C ”开始检查 改变以往评审方法和理念， “不是拿着标准 找证据，而是以问题对照标准” 用 “归类、整合、关联、系列”的思维进行 检查，不用逐款按标准的检查 发现问题进行横向与纵向的 “扩散性检查” 所有的检查评价紧紧围绕安全与质量 人 • 医疗人员数量、职称、资质、授权、职责、培训、 知晓 （花名册 、继续教育、权限管理） • 患者权利、安全、健康教育 机-设备 • 采购、运行状态、维护保养、设备安全 、专人负责、管理、存放 位置、记录 • 质量控制 （POCT ） 料-各种物资、耗材、药品 • 效期管理、采购、储存保管、使用、账 务管理、记录 • 销毁处理、特殊管理药品 • 合理用药 （抗生素、辅助用药） • 不良事件 法：法律、法规，操作常规、 诊疗指南 • 制度：有无，处于受控状态 • 执行：是否有记录 • 监管：职能部门 • 修改、改进：培训 环-环境 • 消毒供应室、手术室、肾透析、ICU、急诊、发热门诊、感染性疾 病科等特殊部位的分区是否合理 • 洁污分开 ，医疗废物暂存处 • 人、物流分开 • 安全通道 测 计划、 监测、督导、总结 科室必须办好的几件事 • 人员花名册 （人力资源处统一格式，依法执业） • 科室质量安全 目标 （医院目标、部门目标：目标管理） • 各类人员岗位职责、岗位说明书 （责任明确，履职尽责） • 各类质量控制小组 （与医院委员会对应） • 科