曳引式防爆电梯定期检验自检报告模板.docVIP

第 PAGE 1 页 共7页 内控编号： 曳引式防爆电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 维保单位 自检日期 说 明 1、本报告依据TSG T7003-2012《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于液压电梯定期检验年度自检； 2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据； 3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内； 4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合TSG T7003-2012《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》的规定； 5、应有使用单位及维保单位相关人员签名并加盖公章或专用章； 6、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章； 7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。 信息表 设备名称 使用登记证编号 使用单位地址 使用单位联系人 联系电话 设备使用地点 使用单位代码 使用设备编号 安全管理人员 制造日期 制造企业名称 规格型号 产品编号 维护保养单位 联系人 联系电话 整机防爆标志 燃爆物质 整机防爆合格证号 区域防爆等级 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； □按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 开门方向 □中；□左；□右；□垂直 开门方式 □自动；□手动 曳引绳根数 悬挂装置参数 缓冲器型式 □非线性蓄能型；□线性蓄能型□耗能型 安全钳型式 □滚柱型瞬时式□楔块型瞬时式□渐进式 拖动方式 □交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 年 度 自 检 结 论 该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7003-2012《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 检验： *** 审核： *** 维保单位（盖章） 年 月 日 备注 使用单位资料自查表 序号 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 1 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容） 制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书） 安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） 改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等） 监督检验报告和定期检验报告 日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告 应急救援演习记录；运行故障和事故记录 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等 电梯运行管理规章制度 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 合同编号： (5)安全管理人员的特种设备作业人员证 管理人员证号： 资料自查结论 经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7003-2012《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》的相关规定。