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临床检验的分析前质量控制 医学实验诊断中心 刘杰 检验流程 目前临床对检验科的要求越来越高，其实是反映了实验诊断科的重要性，也就是说临床对实验诊断科的依赖性越来越强。 临床医生要的只是结果，对实验诊断科的设备和方法学的关注很少，实验诊断科的设备和方法学恰恰是制约结果准确性的关键因素，前提是有一个准确的样本。 近十年来，我国临床实验室已普遍开展了室内质量控制和室间质评活动，这些质控多注意到了分析中和分析后的质控问题，而分析前的质控问题，尚未引起全体医务工作者的足够重视。检验结果与病人的临床状态不符的现象时有发生，遇到此情况，临床医生和护士总是抱怨检验人员，其实许多情况并非检验人员之过。 正如美国医学会科学部Jonnes博士指出“由于病人和标本采集因素引起的不正确检验结果要比实验中的变化、错误更多见”；“临床检验全面质量管理，不只是局限于测定过程的质量，更加重要的是分析前的控制。要解决这一问题，就必须加强临床医师、护士及检验人员的密切配合，搞好临床检验的全程质量控制”。 沟通 合作 检验与护理：唇齿相依 没有合格的护理，就没有合格的检验 检验失误的不同分布 “茶尿门” 结论：检验质量控制体系只能保证有效标本（即合格标本）的检测。 分析前质量控制的内容 分析前质量控制 ① 人员的素质和稳定性 ② 实验室的设置和工作环境 ③ 实验仪器的质量保证 ④ 检测方法的选择和评价 ⑤ 试剂盒的选择与评价 ⑥ 病人准备 ⑦ 标本的采集、处理和储存（血液） ⑧ 实验室用水等 静脉采血操作步骤标准化 1. 止血带使用时间 止血带使用时间应少于1分钟（建议在针头穿刺进入血管后即可放松止血带） 如止血带使用3分钟，Alb、Ca、ALP、AST 、chol、Fe等浓度可分别升高5-10％，BUN浓度下降4％。 1. 止血带使用时间 使用时间长,使血液淤滞，局部出现缺氧 ?使无氧酵解增加，造成乳酸测定值增高，血pH值下降； ?导致细胞内钾外移，引起假性血清钾升高 ?血pH值下降可导致Ca、Mg从结合蛋白中游离，使游离Ca、Mg增加，同时导致与蛋白结合的药物游离, 而使游离药物浓度增加 1. 止血带使用时间 病人反复攥拳会使血钾上升0.8mol/L，如果运动幅度很大或从深静脉采血时，上升幅度会更大，禁止检验血钾时反复攥拳。 2. 防止标本溶血 血液中细胞内外成分有很大差异，很多生化成分在血细胞中的浓度比在血浆中高许多，例如血细胞中乳酸脱氢酶、钾和镁的浓度分别比血浆中高160倍、22倍和3倍，溶血后细胞内的物质向细胞外转移，使测定结果偏高，类似的生化项目还有AST、ALT、ACP等等； 2. 防止标本溶血 血细胞释放的某些化学物质对结果也产生影响，例如溶血释放出来的腺苷酸激酶可以影响CK总活力的测定，同时还能干扰CK同工酶电泳测定，受化学物质干扰的测定还有β-HB、TBIL、DBIL、TC等 2. 防止标本溶血 肉眼可见溶血，是由于红细胞被破坏，血浆中的血红蛋白浓度已达20mg/dl，称为显性溶血 血小板和白细胞破坏时没有血红蛋白释放，称为非显性溶血 血小板破坏可使血清钾、镁、酸性磷酸酶升高，粒细胞破坏可释放多种酶 当肉眼未见溶血，而上述指标出现异常增高时，应警惕非显性溶血的发生。 2. 防止标本溶血 造成溶血的原因 采血后将血从注射器注入试管，血细胞受外力而溶血 采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探来探去，造成血肿而溶血 混匀含添加剂的试管时用力过猛或运输时动作过大 从已有血肿的静脉采血，血样可能含有已溶血的细胞； 2. 防止标本溶血 用止血带时间过长，引起血管内溶血 血液和抗凝剂比例失调(血量不足)，由于渗透压的改变发生溶血 静脉穿刺处用酒精消毒，酒精未干即开始采血 注射器或盛血容器带水或容器污染 注射器和针头连接不紧，采血时空气进入，产生泡沫，发生溶血。 采血体位的影响 输液的影响 分析前质量控制—护士在检测分析前质量控制中的作用 例1：病人血生化结果： 分析前质量控制—护士在检测分析前质量控制中的作用 例2：病人血生化结果： 抗凝剂的影响 紫色 临床用途 血液血常规试验 采血后立即颠倒混匀8次 如果血少,EDTA浓度增高, 中性粒细胞会肿胀分叶消失, 血小板会肿胀、崩解,产生 正常血小板大小的碎片, 使分析结果产生错误 浅蓝色 临床用途 血液凝血试验 PT，TT， 凝血因子试验 所制备标本类型 血浆 制备标本步骤 采血后立即颠倒混匀8次 --离心 添加剂 抗凝剂：枸橼酸钠与血样比为1：9 采血量(ml) 1.8ml ～2.7ml  血液流变学 临床用途 快速血清分离生化免疫 所制备标本类型 血清 制备标本步骤 采血后立即