感染性休克治疗指南.pdfVIP

2012感染性休克治疗指南 背景  （拯救脓毒症运动）SSC会议于2012年对2008年“拯救 脓毒症及感染性休克治疗国际指南”进行了修订。相关内 容发表在2013年2月出版的《重症医学》杂志上。 脓毒症（sepsis ）：泛指各种感染因子（细菌、真菌、病 毒、寄生虫等）引起的SIRS。根据微循环障碍及器官损 伤程度，又分为子概念，即“脓毒症、严重脓毒症、脓毒 性休克（感染性休克）”。 脓毒症的病情分级 脓毒症：存在感染证据，并符合SIRS临床诊断标准。 严重脓毒症：出现器官功能障碍：低血压： SBP90mmHg或较基线水平下降40mmHg,排除其他 因素导致的低血压；少尿：尿量30ml/h;乳酸中毒；意 识障碍；肺功能异常：PaO2下降，胸部X检查异常等； 肝功能异常：ALT升高等 脓毒性休克：严重脓毒症基础上病情持续加重，虽大量补 液仍发生低血压或灌注异常。如加用血管活性药物可不出 现低血压。若积极补液及应用血管活性药物1h后仍不能纠 正低血压，提示存在顽固性脓毒性休克。 此次发布的指南旨在为临床医师治疗严重脓毒症或感染性 休克提供指导，就以下方面提出建议： A 早期复苏 1、对于脓毒症诱导的组织灌注不足（采用早期液体冲击疗 法后，低血压持续存在或血乳酸浓度≥4mmol/L）患者， 进行程序性定量复苏。一旦确定组织灌注不足即应开始复 苏，而不是延迟到患者转入ICU后开始实施。在复苏的最 初6h内，脓毒症诱导组织灌注不足的早期复苏目标为： （a ）CVP 8~12mmHg ；（b ）MAP≥65mmHg；（c ） 尿量≥0.5ml·kg-1·h-1 ，（d ）中心静脉（上腔静脉） （ScvO2 ）或混合静脉血氧饱和度（SvO2 ）分别为70% 或65% （1C ），并将此目标作为治疗方案的一部分。 2、对于以乳酸浓度升高为标志的组织灌注不足患者，复苏 目标为使乳酸浓度恢复至正常水平（2C ）。 B 脓毒症的筛查及改善预后 1、队友可能感染严重疾病的患者，常规筛查有无严重脓毒 症，以早期发现脓毒症，并早期采取治疗（1C ）。 2、应尽最大努力改善严重脓毒症患者的转归（UG ）。 C 诊断 1、如果获得培养结果不会显著延迟（45min ）开始抗生 素治疗的时间，那么在开始抗生素治疗之前先获取适宜的 培养标本（1C ）。为了更有效地获得病原体，建议在开 始抗生素治疗之前对患者至少采集两处血液标本（需氧瓶 和厌氧瓶），一处为经皮穿刺抽取，另一处为经血管内置 管处留取血液标本（除非为不足48h的近期置管）。如果 从不同的部位采集血液标本，则可同时采集上述血液标本。 其他方面的培养（条件允许时尽可能留取），包括尿液、 脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液也可能为感染源， 如果获得上述培养不会显著延迟开始抗生素治疗的时间， 在开始抗生素治疗之前，获取上述标本（1C ）。 2、采用血浆（1,3 ）-β-D葡聚糖检测（2B ）、甘露聚糖和 抗-甘露聚糖抗体检测（2C ），对侵袭性念珠菌感染进行 鉴别诊断。 3、对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源。一 旦明确立即获取其标本，同时应考虑到患者转运及进行有 创操作的危险。此外床旁超声可以避免转运（UG ）。 D 抗生素治疗 1、确认感染性休克（1B ）或严重脓毒症未出现感染性休克 （1C ）时，1h内静脉给予有效抗生素治疗。 2a、早期经验性抗感染治疗包括一种或者更多药物，这些药 物可以对抗所有的可能病原体，并且要有足够的药物浓度 可以渗透到可能导致脓毒症的组织中（1B ）。 2b、每天对抗生素治疗方案进行评估，以逐渐减少药物使用， 防止产生耐药，减少毒性及降低费用（1B ）。 3、对于出现脓毒症但随后无感染证据的患者，临床医师可 根据低源降钙素水平或相似的生物标志，协助停止经验性 抗生素治疗（2C ）。 4a、基于患者的已存疾病和局部感染情况，经验性抗生素治 疗应能对抗最可能的病原体。对于合并中性粒细胞减少的 严重脓毒症患者（2B ）以及合并多重耐药菌（如不动杆 菌和假单胞菌）感染的难治性患者（2B ），进行经验性 抗生素联合治疗。对于合并有呼吸衰竭和感染性休克引起 的严重感染患者，采用超广谱β内酰胺酶与氨基糖苷类抗