复发性流产诊治进展和辅助生殖技术.pptVIP

ART预防流产的策略——单胚胎移植 双胎妊娠对母婴的风险已经引起广泛关注。但是ART周期的双胎率一直居高不下，大多在30%以上； 芬兰推行单胚胎移植，对144对夫妇随机实施单胚（eSET)和双胚移植(DET)。双胎率在DET组达到39%，eSET组的单卵双胎率为4.2%; 累计妊娠率在eSET组为47.3%，DET组为58.5%；但是eSET节约了昂贵的双胎的医疗、护理和抚养的费用，因此从性价比上优势显著； Helsinki大学推行了eSET的策略后（60%），双胎率从25%降至7%，同时每ET周期的妊娠率保持在30.3%～39.8%。 Martikainen et al, Hum Reprod, 2004 孕激素黄体支持的意义 克罗米芬诱导排卵周期黄体支持的观点不同 应用Gn的促排卵周期黄体支持更为重要 黄体酮使用的时间多为排卵当日，持续12-14天 即使为取消周期，仍然需要黄体支持为下一个周期的诱导排卵做好准备 生理剂量的黄体酮即可 在取卵后未移植的周期，黄体期较移植周期短； ART促排卵周期GnRH-a的降调作用严重干扰了黄体期孕酮产生的量和时间； ART周期高的雌激素水平可能有溶黄体的作用； 取卵手术中大量颗粒黄体细胞的丢失，黄体细胞减少； ART诱导排卵的黄体酮应用 自然/微促排周期黄体酮支持 黄体酮补充的途径 肌肉注射黄体酮已经有50年的历史，主要缺点是疼痛、局部脓肿和过敏，需要别人帮助 阴道用黄体酮有20余年历史，主要的缺点是室温下融化后引起阴道的刺激症状，诱发真菌感染 口服的微粒化黄体酮最新，主要缺点是肝脏的首过效应，吸收度的个体化，局部浓度不高，胃肠道反应 针剂黄体酮 阴道黄体酮 口服黄体酮 IVF治疗中的黄体支持临床结果分析 一个大样本的系统分析对比HCG, P (天然或合成), P + HCG, P + E, P+ GnRH激动剂方案在IVF中的黄体支持作用。 结果提示黄体酮的应用是最好的黄体支持的药物。 妊娠结局和活产率与黄体酮应用的途径和持续时间无关。 添加HCG或E2没有增加治疗效果。 合并使用GnRH-a可以改善活产率。 van der Linden M, et al, Cochrane Database Syst Rev. 2011, 5(10):009154 ART预防流产的策略——纠正免疫缺陷 自身免疫型 1. 肾上腺皮质激素疗法： 5~20mg/天口服。 2. 阿斯匹林疗法： 25mg/天口服。 3. 肝素： 低分子量肝素40mg/日，皮下注射。 4. 静脉免疫球蛋白治疗： 0.2g/kg/次，1次/4周，直至孕26-30周。 5. 中药治疗 ART预防流产的策略—— 生殖道整形 畸形整形 肌瘤挖除 宫颈环扎 宫腔粘连分离 IVF/ICSI失败后宫腔镜治疗效果 周期 宫腔镜组 对照组 P 周期数 妊娠例数 妊娠率 （%） 周期数 妊娠例数 妊娠率 （%） 1st 141 48 34 1811 783 43.2 0.042* 2nd 34 21 61.8 400 139 34.8 0.003** 3rd 26 15 57.7 127 36 28.3 0.008** FET 65 35 53.8 384 135 35.2 0.006** 南京医科大学一附院 生殖医学科 ART预防流产的策略——  胚胎植入前遗传学筛查技术（PGS） Array CGH技术进行PGS 小 结 辅助生殖技术的胎儿丢失几率是增加的，但原因尚有争议，可能为不孕本身的高危因素，或IVF技术导致。 不孕本身就存在流产的高风险因素，包括内分泌失调、染色体异常、生殖道畸形、免疫缺陷等。IVF只能纠治部分的危险因素。 辅助生殖技术因为人为的超内分泌状态，卵子、胚胎和子宫内膜接受性均受到影响，导致流产率升高。 对辅助生殖技术中的流产，需要尽可能排查原因，采取预防措施，包括单胚胎移植、温和卵巢刺激、纠正生殖道畸形、积极适宜的黄体支持等措施，在因反复胚胎染色体非整倍体导致的流产，可应用胚胎植入前遗传学诊断； 谢谢！ 复发性流产和辅助生殖技术 试管婴儿之父—— 2010年Nobel医学奖得主Robert Edwards 教授 1978年 2010年 ART的胎儿丢失率增加20-45% ART围生期风险增加 自发性流产（增加20~34%） 先兆子痫（增加55%） 前置胎盘（增加3倍） 多胎（增加） 早产（增加2倍），低出生体重（1.7~3倍） 死胎（增加2.55倍） 大体缺陷（增加30~40%） BMJ, 2004. 328(7434): p. 261. AR