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医师定期考核—业务水平测评（试行） 临床技能表达测评 要点：考核临床各级医师诊断能力、治疗能力、病程观察暨疗效判定能力、应急处理能力。 测评办法： 2．1．住院医师： 2．1．1．接诊仪态：着装整洁、举止适当。站位合乎约定、与受检病人保持适宜距离。必备检查器具随身带齐。 2．1．2．病史采集符合《诊断学》规范。 2．1．3．主诉提炼得当。现病史与主诉相匹配，体现鉴别能力。 2．1．4．体检顺序、手法符合《诊断学》规范。准确获取体征。 2．1．5．诊断思路清晰、模态判断到位：依据病史、体检所获疾病信息，能正确作出初步诊断、修正诊断、出院诊断。 2．1．6．诊断依据的整理、表达、安排、再收集。 2．1．7．鉴别诊断观念：问诊中的鉴别观念；诊断分析中的鉴别观念。 2．1．8．治疗原则指向明了，具体措施（药物、非药物治疗的铺排）合理。 2．1．9．专科体检把握度、熟练程度。 2．1．10．术语表达的贴切度。 2．1．11．术语、公共用语融通使用情况。 2．1．12．沟通指向明确，告知内容清楚。 *** 按受考医生专业及所在科室，考核组指定现住病例，现场考核。 2．2．主治医师： 2．2．1．诊断确认——诊断依据分析。 2．2．2．鉴别诊断分析。 2．2．3．受查病种病程观察要点设计。 2．2．4．受查病例阶段疗效评估。 2．2．5．客观检查（辅助检查）资料运用性分析。 2．2．6．治疗变更动因阐述。 2．2．7．对住院医病程观察记录的评介。 2．2．8．受查病种诊疗水平在同级医院中地位的估量。 2．2．9．受查病种诊疗水平在省内地位的估量。 *** 按受考医生专业及所在科室，针对受考住院医表述的现住病例，现场考核。 2．3．（副高职及以上）高职医师： 2．3．1．对受查病种诊断的评价。 2．3．2．对受查病种疗效的评价。 2．3．4．帮助下位医师分析相关检测单。 2．3．4．受查病种临床相关内容的最新进展。 医疗文书表达能力测评 要点：考核临床作为与文字表达的符合性。 测评办法：受考主治医师考核受考住院医师。受考副高职及以上医师复核认定。 2．1．住院医师、主治医师： 2．1．1．随机提取受考住院医师近期开列的门诊处方10张。归档病历1份。 2．1．2．受考主治医师点评受考住院医师的门诊处方、归档病历。 2．1．2．1．处方点评： 处方开列的合法性、规范性、合理性。 2．1．2．2．归档病历考核： *** 现病史与主诉的匹配性 治疗原则与诊断的符合性 疗效与治疗原则的关联性 主要症状临床演进与诊疗干预的关联性 主要体征临床演进与诊疗干预的关联性 客观检测结果与主要症状、体征演进的关联性 病种变异及其临床处置与本次病种相互关系 文字承诺的诊疗项目是否如期兑现 临床干预不良反应及其处置是否明确记录 沟通告知记录是否清晰、及时 2．1．2．3．受考主治医师对受考住院医师门诊处方、归档病历的点评意见计为受考住院医师文字测评结果。受考住院医师文字测评得分情况计为受考主治医师的文字测评结果。 2．2．副高职及以上医师：考核机构组织考核组实施考核。 ** 查10份受考医师查房记录。 *** 查一分科内疑难危重或死亡讨论中受考医师发言的记录。 **** 以上述记录作为考核高职医师的依据。 附件 考核记录表：实行百分制。临床技能表达测评、医疗文书表达能力测评各100分。 考核/培训细目：培训、考核两用。 住院医师定期考核记录：表一 临床技能表达 医院 科室 受考医师 职称 年资 受考日期 年 月 日 序号 应得分 考核位点及分值 扣分 实得分 1 5 接诊仪态：着装整洁1、举止有序1、站病人右侧1、必备检查器具随身携带2 2 10 病史采集规范：主诉症状/体征出现的部位1、性质2、持续时间1、程度2、缓解或加剧因素2、本次来诊前诊疗情况2 3 10 主诉提炼：是否本次就诊最主要症状/体征5、入院前症状/体征演进情况5 4 10 体检顺序、手法规范：前、后顺序4，视、触、扣、听/视、触、听、扣（腹部）6 5 5 诊断：初步诊断、修正诊断、诊断确立/定（按病人当时在院情况表述）5 6 10 诊断依据的整理、表达、安排、再收集：第一诊断依据的确切度4、诊疗干预对第一诊断的验证4、诊断依据的表述2 7 10 鉴别诊断观念：疾病信息收集暨诊疗干预全程是否展现鉴别诊断观念4、能否运用已掌握的信息作鉴别诊断4、现有信息不足以作鉴别诊断之用时，有否新的思路2 8 5 治疗原则：与诊断是否匹配2、主要治疗措施理由是否充分3 9 15 专科体检把握度、熟练度：有无专科体检认识5、本科室有否专科体检约定/规定5、具体操作的顺序