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外 科 学 第一单元 水、电解质代谢平衡和酸碱平衡失调 要点一：脱水 1 人体的液体分布 细胞内液 40% 体重的60%（男） 组织间液 15% 细胞外液 20% 血浆5% 2 体液调节 （1）渗透压（敏感）---垂体后叶-----抗利尿激素——尿量 （2）血容量（重要）—肾上腺皮质----醛固酮——尿量 3 酸碱调节 血液缓冲系统（HCO3）：HCO3/H2O3＝20︰1 呼吸系统：（CO2） 肾系统：①氢钠交换，排氢； ②碳酸氢根重吸收， ③产NH3并与H＋结合成NH4 ④尿酸化，排氢 4 三种脱水 等渗（急性、混合性） 外科最常见 低渗（慢性、继发性） 高渗（原发性） 病因 急性体液 丢失 1消化液丢失：呕吐、肠梗阻、腹膜炎等 2体液丢失：大面烧伤、 反复呕吐、胃肠引流、长期用利尿剂等。 体液丢失后，治疗不当，治疗相关 进水不足，排出过多 （长期禁食、大量出汗、排尿过多等） 病理生理 以血液浓缩为主 以组织间液减少为主 以细胞内液减少为主 临 床 表 现 轻度 失水2~3% 血容量不足表现—— 疲乏、头晕、面色苍白、 尿少 低钠＜135（轻） 头晕、手足麻木 水不足2~4%（轻） 乏力 口渴明显 一般口不渴 一般口渴不明显 口渴明显 脱水征 ①皮肤弹性差眼窝凹陷； ②脉细，血压低 尿少，肢端发凉 ； ③萎靡不振、迟钝、昏迷、休克 中度 失水4~6% 血容量不足表现—— 脉细，血压低 尿少，肢端发凉 ； 低钠＜130（中） 脉细速、血压下降 视力模糊、站立性晕倒 水不足4~6%（中） 极度口渴 尿少，比重增高； 尿比重近正常 尿比重低 尿比重高 重度 失水7% 血容量不足表现—— 萎靡不振、迟钝、昏迷、休克 低钠＜120（重） 神志不清、肌肉痉挛抽痛、腱反射减弱、昏迷、休克 水不足6%以上（重） 谵妄、狂躁、幻觉、昏迷（脑细胞缺水功能障碍） 化验血钠 mmol / L 正常范围波动 130 ~ 150 低于正常135 mmol/L 轻度小于130 中度小于121~129 重度小于120 高于150mmol/L 治疗原则 补盐水和葡萄糖各半， 顺序：先盐后糖 补平衡盐溶液 注意导致高氯性酸中毒 先补等渗盐水， 严重者补 高渗盐水（5%） 补钠 饮水 补葡萄糖水 补适当盐水和钾 补水 生理盐水不生理！ 与体液中钠氯成份比例不适应，氯多 1 平衡盐溶液（等渗盐水＋乳酸钠，2：1）增加钠的比例 2 单纯用等渗盐水，导致氯的过多，高氯性酸中毒 水电解质代谢和酸碱失衡的防治原则 外科病人生理需要量 正常生理需要量2500ml 因为脱水而丧失体重1%，需要补液400~500 ml 平衡失调时的纠正方法 ●纠正血容量要比纠正渗透压更为重要 ●脱水：①等渗性脱水——以血液浓缩为主 ②低渗性脱水——以组织间液减少为主 ③高渗性脱水——以细胞内液减少为主 ●平衡盐溶液 ①1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1：2 ②1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2 ●等渗盐水中氯的含量为154 mmol/L，而血清中氯的含量为103 mmol/L，（高50 mmol/L），可引起高氯性酸中毒——“生理盐水不生理” ●纠正脱水后，应注意预防低血钾的发生 ●镁的1/2在骨骼内，其余几乎都在细胞内。临床上镁缺乏常同时有钙或钾的缺乏。因此，如果纠正低血钾/钙，不理想，应进一步想到低血镁。 ●纠正酸中毒的常用药物：5%碳酸氢钠100ml含HCO-3 60mmol 2001 A1型题 28.外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是 A.原发性缺水 B.低渗性缺水 C.等渗性缺水（C） D.高渗性缺水 E.水过多 2000 A1型题 14.低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量 A.正常 B.略高 C.时高时低 D.逐渐升高 E.减少（E） 2001 A1型题 17.等渗性缺水的临床表现为 A.短期内体液的丧失达体重3％时有休克 B.休克常伴有代谢性酸中毒（◎） C.明显口渴 D.化验检查见血清Na+降低 E.化验检查见尿比重在1.