四川大学华西医院胃癌临床规范.docVIP

V1 V1 四川大学华西医院胃癌 四川大学华西医院胃癌临床规范 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 四川大学 华西医院 胃肠外科 2010 Department of Gastrointestinal Surgery West China Hospital, Sichuan University 2010 V1 病历书写规范 ‐字迹清楚，一律用蓝黑墨水书写，无错别字、简化字，无随意涂改，需修改内容用“ABC”方式删去，其中书写手术记录不能有涂改。 ‐病历封面所有项目填写完整准确。需要详细准确补充记录①患者的身份证号、工作单位地址、居住地址、固定联系电话，以及②患者联系人工作单位地址、居住地址、固定联系电话，以备随访联系使用。 ‐表格病历无空缺，病历续页无空行，住院号、姓名、编页填写完整。 ‐主诉、现病史（阳性症状、有意义的阴性症状、诊治经过）、既往史（既往重要疾病、腹部外伤或手术史、药物过敏史）、个人史、家族史、婚姻史等必须填写完整。 ‐现病史中一般情况：如精神、饮食、大小便、睡眠等必须另提行书写。 ‐体格检查中所有空格填写完整，专科情况包括全身有关情况和局部情况，腹部体征按视触叩听顺序书写，消化道肿瘤患者应有直肠肛门指检结果。专科查体内容：贫血消瘦征，肠梗阻征，腹水征，肿块征，锁骨上、腹股沟淋巴结肿大，梗阻出血穿孔感染征。 ‐实验室检查不能写暂缺，必