疑似麻疹病例个案调查表-四川省疾病预防控制中心.docVIP

疑似麻疹病例个案调查表 表 号: 制表机关: 备案机关: 备案文号: 省：________________地：________________县：________________ 乡：___________ 村：___________ 省、地、县国标码 □□□□□□ 一. 病例调查情况： 1. 报告日期：________年_____月_____日 □□□□□□ 2. 调查日期：________年_____月_____日 □□□□□□ 3. 病例姓名:_____________ 联系人姓名:_______________ 4. 性别: 1.男 2.女 9.不详 □ 5. 居住地址:__________________________________________________ 6. 是否流动人口: 1.是 2.否 9.不详 □ 如果是，则来自哪个省： □□□□□□ 7. 出生日期:________年_____月_____日（或年龄: ____岁或____月龄） □□□□□□ 8. 出疹： 出疹日期 __________年______月______日 □□□□□□ 9. 发热： 发热日期 __________年______月______日 □□□□□□ 10. 咳嗽： 1. 是 2. 否 9.不详 □ 11. 卡他症状： 1. 是 2. 否 9.不详 □ 12. 结膜炎： 1. 是 2. 否 9.不详 □ 13. 是否死亡： 1. 否 2. 是 9.不详 □ 14. 是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9.不知道是否接种过 □ 如果接种过，则： a.免疫史来源：1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他 □ b.接种剂次： 1. 1剂 2. 2剂 3.2剂以上 9.不详 □ c.最后一剂接种时间：_________年_______月_______日 □□□□□□ 15. 是否暴发： 1. 是 2. 否 9.不详 □ 16. 是否采集标本：1. 是（填写实验室检测部分）2. 否（到第20项） □ 二. 实验室检测： 17．采集血清标本： 1. 是 2. 否 （到第19项） □ a. 实验室级别： 1. 省级 2. 市州级 □ b. 采集日期：__________年______月______日 □□□□□□ c. 收到标本日期：__________年______月______日 □□□□□□ d. 标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详 □ e. 实验室结果： 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ 风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ f. 实验室报告结果日期：__________年______月______日 □□□□□□ g. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否 □ 如果是，哪级实验室：1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室 □ 上级实验室结果： 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ 风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ 18. 采集第二份血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项） □ a．实验室级别： 1. 省级 2. 市州级 □ b．采集日期：__________年______月______日 □□□□□□ c．收到标本日期：__________年______月______日 □□□□□□ d．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详 □ e．实验室结果： 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ 风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ f. 实验室报告结果日期：__________年______月______