难治性高血压诊治进展.pptVIP

病理生理学机制 病理生理学机制 RH 药物治疗选择流程图 (2)植入压力感受器调节装置 Rheos高血压治疗系统 机制：由一个埋藏于锁骨下方皮下组织内的小型脉冲发生器、两根电极导线和一个体外的程控装置组成，电极导线顶端环绕在两侧颈动脉窦部。 优点：①激活患者自身的血压调节系统来降低血压，与降压药物有互补作用；②通过程控装置改变输出电压的水平来个体化地调节降压过程及降压幅度。 评价：这种新技术是降压领域中的一 场革命，为顽固性高血压患者提供了 一种新的治疗选择， 但需大规模试验 明确其安全性和效果。 继发性高血压鉴别的基本检查： 1.血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、血钙；24小时尿钠、钾；甲状腺功能测定 2.颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、眼底检查 3.记录身高、体重，计算体质量指数（BMI）、肾小球率过滤 继发性高血压的专科检查： 1.双肾动脉超声 2.胸腹部大血管CTA 3.肾上腺薄层CT； 4.血浆醛固酮、肾素及其比值的测定 5.醛固酮抑制或激发试验 6.血尿儿茶酚胺测定及碘131间位碘苄胍闪烁扫描示踪 7.皮质醇节律测定和地塞米松抑制试验 8.呼吸睡眠监测 9.介入诊断：肾动脉造影、肾上腺静脉采血 10.必要时对患者进行精神心理评估 RH的治疗 1.提高患者治疗的依从性 2.非药物治疗（生活方式的干预） a.减轻体重： 建议体重指数（BMI） ≤ 24kg/ m2 b.合理膳食： 限制钠每日 6 g; 高纤维、低脂饮食 c.戒烟限酒： 男性（红酒＜300ml，啤酒600ml），女性减半 d.体育运动： 增加适当的体力活动和体育锻炼 e.心理平衡： 减轻精神压力，避免过度紧张、情绪激动， 避免 应激，减少熬夜，保持优质的睡眠 Hypertention,2005,45(6):1035-1041 3. 药物治疗 药物治疗原则: 1.停用干扰血压的药物 2.正确使用利尿剂 3.合理的联合用药 4.尽量应用长效制剂 5.高血压时间治疗学 6.遵循个体化原则 非类固醇类抗炎药（NSAID） 选择性环氧合酶2抑制剂等非麻醉镇痛剂 肾上腺类固醇药 拟交感活性药 兴奋剂 口服避孕药 三环类抗抑郁药 环孢素A 促红细胞生成素 对血压有影响的药物 RH中充分应用利尿剂： ( 1) 肾功能正常：氢氯噻嗪 (12.5-50mg/d)、氯噻酮（25 mg /d） （2）肾功能异常: 呋塞米（20～40mg tid）、托拉塞米(2.5～10mg/d) （3）醛固酮拮抗剂：螺内酯（10- 50 mg/d）、依普利酮、阿米洛利 J Hypertension.2012,30(6):1047-1055 顽固性高血压： 足量利尿剂+大剂量ACEl/ARB+合适剂量CCB及B-阻滞剂+小剂量醛固酮拮抗剂 ARB CCB 其他降压药物 噻嗪类利尿剂 ACEI β阻滞剂 绿色实线：优先推荐的联合 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下) 黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合 红色实线：不推荐的联合 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 ESH 2013指南：不同药物间的联合 4.有创介入治疗 （1）肾动脉交感神经射频消融术（RND)： 通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。 Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2010,298(2):R245-253 肾脏在RH中的作用 Add Your Text 结构和功能改变 释放增加 活性亢进 活性增强 中枢交感神经 全身交感 肾上腺素 肾、心、血管 肾脏交感神经过度激活 传出纤维 传人纤维 水钠重吸收 增多 肾小球率过滤 减少 出球小动脉 收缩 入球小动脉收缩 RAAS激活 减少 收缩 分泌增加 去甲肾上腺素 肾血管 肾血流量 肾脏和全身 颗粒 肾素 RND治疗顽固性血压指征： 1）顽固性高血压，SBP≥160mmHg，或DBP≥110mmHg 2）没有怀孕 3）18岁以上 4）排除继发性高血压 5）eGFR45ml/分 Lancet 2009;373:1275-81 RND前景及评价： 严格病例选择 有经验的高血压中心有限的开展 少数患者诊室血压降幅显著，作用持久 动态血压和家测血压降幅有限 抗高血压药物的需要有限降低 有前景治疗方法，持久的疗效与