疑难危重急性胰腺炎诊治.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？ 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 肠内营养的价值、时机和方式 危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？ 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 肠内营养的价值、时机和方式 危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 程X, 女, 32岁 主诉：孕28w＋5d, 腹痛1d 1d前餐后剧烈上腹痛，向后背放射 伴呼吸急促，烦渴，尿少 查体：T 35.6, HR 160, RR 58, BP 124/78. 急性 病容, 烦躁, 端坐呼吸. 上腹压痛, 反跳痛. 四肢湿冷. 危重急性胰腺炎的合理诊治 辅助检查: WBC 13.75×109/L，Hb 129g/L，PLT 343×109/L AMY 1329U/L，LIP 6000U/L TBil 10.4μmol/L，ALT 8U/L，Glu 17.1mmol/L， BUN 13.9mmol/L，Ca 1.59mmol/L ABG: 7.16 / 12 / 122 / 4.3, BE -21.4, Lac 5.7mmol/L 危重急性胰腺炎的合理诊治 1. 血标本外观呈乳糜样 2. 血甘油三酯: 85.0mmol/L （通常血甘油三酯 11.0mmol/L 即可诱发急性胰腺炎） 危重急性胰腺炎的合理诊治 影像检查: 腹部超声：胰腺体尾部增粗，边界欠清，胆 总管显示不清，胆囊未见结石及占位 盆腔超声：宫内晚孕，胎死宫内 腹部CT：胰腺肿胀，边界不清，胰周渗出 危重急性胰腺炎的合理诊治 危重急性胰腺炎的合理诊治 项目 MAP MSAP SAP 器官功能衰竭 APACHE II评分 CT评分 局部并发症 病死率（%） 收住ICU率（%） 无 8分 4分 无 0 0 可有, 48 h纠正 可8分 可4分 可有 0~3 21 持续48h 8分 4分 有 36~50 81 器官功能衰竭定义：改良Marshall评分≥2分 判断急性胰腺炎的病情轻重 急性坏死物积聚：见于急性坏死性胰腺 炎；起病4周内；无包膜；密度不均匀 Gut 2013; 62:102-111 局部并发症: 急性坏死物积聚 局部并发症： 急性胰周液体积聚 急性坏死物积聚 假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿 (坏死感染) 急性重度胰腺炎 休克 代谢性酸中毒 急性坏死物积聚 高脂血症 孕28+5周（胎死宫内） 该例危重急性胰腺炎的诊断 治疗: 气管插管，机械通气，容量复苏 肝素+胰岛素静脉泵入降脂 引产后人工破膜娩出死婴 监测发现腹内压高，波动于19 - 29mmHg 下一步处理：手术？介入？内镜？ 危重急性胰腺炎的合理诊治 危重急性胰腺炎的合理诊治 A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis. NEJM, 2010, 362: 1491 危重急性胰腺炎的合理诊治 腹腔坏死物引流仍不理想 治疗: 超声引导下腹腔多处插管、引流 引流大量黄色腹腔积液，腹腔压力下降 置入空肠营养管开始肠内营养（96h） 血流动力学和呼吸状态趋于稳定 加强灌肠、导泻（大黄） 危重急性胰腺炎的合理诊治 治疗: 2周后脱离呼吸机 持续高热：腹水培养为肺炎克雷伯菌 广谱抗生素 严重腹泻：粪便检测出难辨梭菌，万古霉素口服 3周后再次出现脓毒症休克 选择：手术？介入？内镜？ 危重急性胰腺炎的合理诊治 危重急性胰腺炎的合理诊治 治疗: 再次插管引流，引流液均为脓性渗出物 间断发热，继续应用广谱抗生素 肠内营养顺利，体力逐渐恢复 保守治疗3个月后行手术清创 术后恢复顺利，痊愈出院（住院4个月） 定期监测血脂，极低脂肪饮食 危重急性胰腺炎的合理诊治 上腹部疼痛/压痛 血淀粉酶 / 脂肪酶 增高 诊断AP 评分系统 / CT检查评估严重程度 血液 / 生化 / 影像检查 动态测定增高 正常 判断病因 MAP MSAP SAP 急性胰腺炎诊断评估流程 急性上腹痛/压痛 1. 确诊AP 2. 确定病因 3. 判断严重程度 1. 充分补液，支持治疗 2. 影像：US / CT / MRCP / EUS 3. 及早恢复进食 / 肠内营养 4. 合理使用抗生素/生长抑素 轻度AP 中度AP 重度AP 1. 器官支持：48h内恢复者为MSAP 2.