上消化道大出血鉴别诊断与处理原则.pptVIP

抗休克治疗 监测：(1）每１５－－３０分钟　　　　　　测定血压、脉率，并观察周围循环情况； （２）留置尿管测每小时尿量； （３）中心静脉压测定 抗休克治疗 措施：建立一条够大的静脉通道，先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时既进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查。 抗休克治疗 要求（１）血压维持在１００mmHg　　　　　以上； 　　　（２）脉率在１００次／分以　　　　　下； 　　　（３）ＨＣＴ大于３０％以上； 止血治疗 全身治疗 经胃管治疗 内镜治疗 介入治疗 全身治疗 减酸药物 保护胃粘膜药物 止血药物 减酸药物 Ｈ２－Ｒ阻滞剂：西米替叮 法莫替叮 质子泵抑制剂 生长抑素类药物：善得定 　　　　　　　　　施他宁 　　 保护胃粘膜药物 氢氧化铝凝胶 粘膜素 止血药物 垂体加压素20Ｕ＋５％葡萄糖 　200ml ivgtt 4小时／次； Vitamin K 30-40mg iv ivgtt; PAMBA 0.6g ivgtt 立止血　１Ｕ或２Ｕ　iv 止血敏　0.5g ivgtt 止血药物 第八因子复合物 凝血酶原复合物 纤维蛋白原复合物 新鲜冰冻血浆 血小板悬液 止血治疗 全身治疗 经胃管治疗 内镜治疗 介入治疗 经胃管治疗 冰盐水200ml+去甲基肾上腺素４-8mg胃管灌注保留２小时； 云南白药１克口服或凝血酶１克胃管灌注； 内镜治疗 纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等； 介入治疗 施行选择性动脉造影时，在明确出血部位和病因后，可将导管推进至造影剂外溢部位，注射栓塞剂止血或灌注止血药物。 二.病因处理 胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 胃癌 胃十二指肠溃疡出血 轻度出血可以保守治疗； 有明确手术指征者手术； 食管胃底静脉曲张 术式：分流、断流、栓塞或套扎； 影响术式选择的因素 ⑴是出血时急诊手术，还是择期，一般先采用内科疗法，出血停止后再择期手术； ⑵肝功能好坏：A级病人可择期行分流或断流；C级病人胃镜下栓塞为首选； ⑶肝硬化的病理分型和门脉血流动力学； 出血性胃炎 预防：救治一切损伤或应激刺激，补充血容量，应用制酸剂等； 已经发生者，原则上以内科治疗为主； 保守治疗无效或出血量大者手术； 胃癌 除癌瘤已属晚期者，一般均应剖腹探查，争取做胃癌的根治手术； 三联序贯疗法：术前动脉插管化疗、术中的根治切除、手术结束后的腹腔化疗； 胆道出血 一般通过非手术治疗都可以获得止血； 如反复出血，可考虑出血时手术； 优点： ①可以正确观察出血来自何处； ②可以判断手术之止血效果； 术式：胆总管切开+T形管引流；肝动脉结扎或栓塞及病侧肝叶切除； 手术时机 先止血后择期手术是上消化道大出血最理想的治疗程序； 如出血凶猛、出血不止或不易制止，危及病人生命者应及早手术； 一般经积极非手术治疗24小时无效即手术 手术指征 ⑴动脉性出血，不易止血且亦复发； ⑵经积极输血、抗休克治疗仍继续出血且血压不易维持者； ⑶过去反复出血； ⑷有并发症的溃疡出血； ⑸门脉高压出血保守未能控制，病情又允许 ⑹老年病人因动脉硬化而不易止血者； 三.剖腹探查 对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效的止血。 急诊手术的首要目标是止血；若条件允许，可对原发病作治愈性手术。 探查次序 首先检查胃和十二指肠； 第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况； 第三步检查空肠上段； 第四步切开胃前壁，进行胃腔探查 上消化道出血的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断与处理原则 上消化道与下消化道 解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。 上消化道出血 在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血； 在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血。 消化道出血的临床表现：呕血或黑便。 上消化道出血的病因 胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 胃癌症 胃十二指肠潰疡 占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。 如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。 门静脉高压症 约占25%，是危及生命