输血相关免疫学检验会诊申请单JL.doc

哈尔滨市血液中心输血研究所 第 PAGE 2页 /共 NUMPAGES 2页 发布日期2017年01月06日 版本A/1 实施日期2017年01月06日 输血相关免疫学检验会诊申请单 JL-SXYJ-0501-1 年 月 日 申请医院 申请者（签字/盖章） 联系电话 被 检 者 概 况 姓名 性别 年龄 血型　　 民族 病案号 诊断 其它被检者：姓名 性别 年龄 血型　 　 民族 与被检者关系 姓名 性别 年龄 血型　 　 民族 与被检者关系 既往史 输血史： □有 □无 末次日期 效果 　　 　　 妊娠史： □有 □无 共 次 现妊娠 周 备注 治疗概况： □有 □无 PLT x109/L Hb g/L WBC x109/L 传染病史： □有 □无 何种传染病： 其它说明： 申请医院 检验描述 -A -B Ac Bc Oc(I、II、III) 　 自身 直抗 　主侧 副侧 标本情况 标本来源：□医院 □输血研究所 标本采集时间： 年 月 日 时 分 标本类型：□静脉全血 □其它 标本标识： 标本容器：□塑料试管 □玻璃试管 不抗凝血 ml 抗凝血 ml 抗凝剂： ACD □ EDTA □ 肝素 □ 其它 □ 会诊项目 报告目的地： □同申请单位 □其它 检测要求： □缓 □急 检测方法： □红细胞凝集反应 □其它： □ 01 输血前检查 □ 05 血型及不规则抗体鉴定 □ 06 患者输血反应检验 □ 07 HDN产前检查 □ 09 HLA-B27检验 □ 10 新生儿溶血病检验 □ 11 血小板配型 □ 13 HLA-A,B,DR检验 □ 18 HLA-A,B,C,DR,DQ检验 输血预约 输血日期： 年 月 日 血型： 产品： 量： 知情同意：采集的标本仅用于申请的检验项目；检测后的标本在去除个人信息后可能用于科研目的。 患者或家属签字： …………………………………………以下由中心血站输血研究所填写………………………………………………… 标本编号： 检验申请评审：□合格 □妥协 □不合格 签字： 不合格原因： 哈尔滨市血液中心输血研究所编制（版本号：A/1） 地址：哈尔滨市道外区卫星路28号 电话：0451申请单填写说明 送检医院按提示内容填写，要求使用碳素笔，正楷填写，字迹清晰可辨；信息填写完整、无空项；内容需要更改时用双线杠改，保证原有内容清晰可辨，同时加盖本人名章 被检者概况：填写患者基本信息（提示：新生儿溶血病检查时患儿为被检者，在其它被检者栏内填写患儿父母的信息、输血史和妊娠史栏内填写患儿母亲信息） 输血史：填写患者输血情况，有无输血史、末次输血日期、有无输血反应及症状、是否发生血小板输注无效等 妊娠史：填写患者妊娠情况，申请新生儿溶血病检查需填写患儿临床症状 治疗情况：填写患者当前的血液检验结果与治疗情况，骨髓移植HLA基因检验要求患者白细胞计数≥3*109/L、距最后一次输血应间隔10天 传染病史：填写患者有无传染病