泌尿系尿石症-项明峰.pptVIP

尿石症 第一节 概述 尿石症又称为尿路结石(urolithiasis) 包括 肾结石 (renal calculi) 输尿管结石 (ureteral calculi) 膀胱结石 (vesical calculi) 尿道结石 (urethral calculi） 结石症形成的机制 肾钙化斑 过饱和结晶 结石基质 结晶抑制物质 异质促进成核 近20余年，尿路结石的治疗发生了重大的变化，各种治疗方法发展迅速，目前90％的尿路结石可不采用开放手术治疗。 体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜碎石术(URL)、经皮肾镜碎石术(PCNL)、腹腔镜取石术等微创技术给尿路结石的治疗带来了革命。 流行病学因素 性别和年龄： 男:女 3:1，上尿路男女比例相近，下尿路男:女3.7-5.3:1，好发25-40岁。 儿童多发生2-6岁（感染、畸形、营养不良）。 女性有2个高峰25-40/50-60岁。 老年男性BPH与膀胱结石。 种族、职业、地理环境、饮食和营养、水分摄入、疾病等有关。 泌尿系解剖结构异常 肾乳头的上皮下钙化斑是结石形成的病灶，可以引起草酸盐、磷酸盐和尿酸结晶沉淀。 尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉淀，而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。 泌尿系结石、感染及梗阻的关系 尿结石的成分及特性 草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱胺酸结石罕见。通常尿结石以多种盐类混合形成。 草酸钙结石形成的原因不明，坚硬不宜碎、粗糙、不规则 、桑椹样、棕褐色、平片宜显影。 磷酸钙（镁胺）结石与尿路感染和梗阻有关，宜碎、粗糙、不规则 、鹿角形 、灰白色、 黄色 、棕色，平片多层现象。 尿酸结石与尿酸代谢有关，质硬、光滑、颗粒状、黄色或红棕色、纯尿酸结石平片不显影。 胱胺酸结石是罕见的家族性遗传性疾病，质硬、光滑 蜡样、淡黄、黄棕色、平片不显影。 病理生理 输尿管有3个生理狭窄：肾盂输尿管连接处、输尿管跨过髂血管处、输尿管膀胱壁内段。 输尿管分三段：上段（腹部）、下段（盆部）及壁内段。 结石沿输尿管移动，常停留、嵌顿于3个狭窄、以输尿管下1/3多见。 1.尿结石位于肾盏可不增大，也可增大后向肾盂延伸。由于结石使肾盏颈部梗阻，会引起肾盏积液或积脓，进一步导致肾实质萎缩 、瘢痕形成，甚至发展为肾周围感染。 2.由于肾盏结石进入肾盂或输尿管，结石可自然排出，或停留在泌尿道任何部位。一旦结石堵塞肾盂输尿管连接部或输尿管，可引起急性完全性尿路梗阻或慢性不完全性尿路梗阻。前者在及时解除梗阻后，不影响肾功能；后者往往导致肾积水，使肾实质受损、肾功能不全。 3.结石在肾盏内慢慢长大，充满肾盂及部分或全部肾盏，形成鹿角结石，可继发感染，也可无任何症状，少数发生恶变。 第二节 上尿路结石 临床表现：主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。 疼痛：肾结石可引起肾区疼痛伴肋骨脊角扣击痛。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。输尿管结石可以引起肾绞痛，典型的表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟，还可累及同侧睾丸或阴唇。结石在输尿管中段，疼痛放射至中下腹部。结石位于输尿管膀胱壁内段可出现膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛常见于结石活动引起输尿管梗阻的情况。 血尿：通常病人都有肉眼血尿或镜下血尿，后者更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。血尿的多寡与结石对尿路粘膜损伤程度有关。如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动（如肾盏小结石），则可能没有血尿。 恶心呕吐：输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心呕吐。 膀胱刺激征：结石伴感染或输尿管膀胱壁内段结石时，导致下尿路症状LUTS（尿频、尿急、尿痛）。 并发症表现 结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。结石所致肾积水，上腹部可扪及增大的肾。双侧上尿路结石引起双侧尿路完全梗阻或孤立肾上尿路完全梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现。 诊断 病史和体检： 与活动有关的疼痛和血尿，有助于此病的诊断确立，尤其是典型的肾绞痛。询问病史中，要问清楚第一次发作的情况，确认发作及放射的部位，以往有无结石史或家族史，既往病史包括泌尿生殖系统疾病或解剖异常或结石形成影响因素等。 体检（鉴别诊断）急性阑尾炎、异位妊娠、 卵巢囊肿扭转 、急性胆囊炎 、胆石、 肾盂肾炎等。 肾区叩击痛。 实验室检查 尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。有时可发现晶体尿。感染性