慢性淋巴细胞性白血病NCCN指南解读.pptVIP

慢性淋巴细胞白血病2011年NCCN诊疗指南解读 慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤(CLL／SLL) 以单克隆、成熟小淋巴细胞在外周血、骨髓和淋巴组织不断蓄积为特征．并产生相应临床症状的一种慢性B淋巴细胞增殖性疾病。 CLL和SLL均为起源于单克隆、成熟小淋巴细胞的淋巴系统恶性疾病。 两者区别： CLL临床多为外周血和骨髓异常淋巴细胞浸润的白血病样表现。 CLL仅为B细胞疾病，以前所谓的T-CLL目前归为T细胞幼淋细胞白血病(PLL)。 SLL多为淋巴结、器官肿大的淋巴瘤样表 现。 诊断标准 CLL诊断的最低要求是持续性(3个月)的外周血B淋巴细胞≥5×109／L(如外周血B细胞5×109／L同时伴有骨髓浸润所致血细胞减少或疾病相关症状者也诊断为CLL)，并且B细胞的克隆性需要经过流式细胞术确认。 外周血涂片特征性的形态学为成熟小淋巴细胞，可能混有大而不典型的细胞、分裂细胞或最多不超过55％的幼淋细胞。 如果外周血幼淋细胞在淋巴细胞中的比例≥55％，则诊断为PLL。 对于外周血存在克隆性B细胞，但B细胞数5×109／L，同时不伴有淋巴结肿大(1．5 cm)和器官肿大、血细胞减少和其他疾病相关症状的患者，诊断为单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)。 SLL的诊断需符合： 淋巴结肿大和(或)脾脏大 无骨髓浸润所致血细胞减少 外周血B淋巴细胞5×109／L 典型的免疫表型(同CLL) 同时尽可能组织病理学证实 免疫表型 CLL的典型免疫表型：CD5+、CD23+、CD43+/-、CD10-、CD19+、CD20dim、sIgdim和cyclin Dl-；部分患者免疫表型不典型(sIgbright 、CD20bright 或CD23-/dim) 由于部分套细胞淋巴瘤(MCL)可能CD23+等，所以对所有患者特别是免疫表型不典型者，需要进行cyclin Dl的免疫组织化学染色和(或)利用荧光原位杂交(FISH)检测t(11；14)与MCL相鉴别。 预后相关指标 NCCN推荐对初诊CLL利用细胞遗传学技术(常规核型分析或FISH)检测t(11；14)、t(11q；v)、+12、del(1 lq)、del(13q)、del(17p)等染色体异常。 单纯del(13q)的cLL患者预后较好 染色体正常和+12预后中等 伴del(1 lq)或del(17p)的患者预后差，特别是del(17p)患者预后最差 CLL疾病发展过程中可能获得新的遗传学异常，对于疾病进展、复发、耐药的患者在开始新的治疗前应再次进行细胞遗传学评估。 初诊CLL患者进行免疫球蛋白可变区基因(IgVH)突变状态检测和利用流式细胞术或免疫组织化学检测CD38和ZAP70的表达。 IgVH突变状态(以2％突变为判定标准)是主要的预后指标，不具有IgVH突变的患者预后明显差于突变患者。 VH3-21基因是独立于IgVH突变状态的不良预后标记。 CD38(30％)和ZAP70(20％)高表达亦是CLL预后的不良因素，但由于ZAP70检测尚未标准化，因此除了临床试验，不推荐常规检测。 相关检查 初诊cLL患者必须进行以下检查项目： 体格检查：特别是淋巴结区域(包括咽淋巴环)和肝脾的大小 体能状态； B症状：盗汗(透湿性出汗)、非感染性发热(连续3 d体温超过38℃)、体质量减轻(6个月内体质量减轻10％)； 血常规检测，包括白细胞计数、白细胞分类和血小板计数等； 血清生化检测，包括乳酸脱氢酶等； 预期使用抗CD20单抗的患者检测HBV； 如拟采用蒽环类或蒽醌类药物治疗的患者，多孔动脉造影术(MUGA)扫描或超声心动图检测； 育龄女性化疗前妊娠试验。 特殊情况下检测项目：免疫球蛋白定量；网织红细胞计数和直接Coombs试验；治疗前胸部／腹部／盆腔CT(特别是外周存在淋巴结肿大和症状并且提示可能存在巨块型淋巴结)；B2-微球蛋白；尿酸；治疗前单侧的骨髓活检(±涂片)；生育和精子库相关问题的讨论等。CLL不推荐PET-CT常规检查，但对于怀疑存在Richter转化的患者可以行PET-CT以指导淋巴结活组织检查部位。 治疗 与急性白血病不同，并不是所有确诊CLL的患者都必须立刻进行治疗，大约l／3初诊CLL患者经过规范的临床评估后并不需要积极治疗，采用“观察与等待”策略。 治疗指征 (1)符合并愿意参加临床试验(尤其对于预期使用传统治疗无法治愈的CLL患者．推荐一线参加临床试验)； (2)严重的疾病相关症状：严重疲乏、夜间盗汗、体质量减轻和非感染性发热； (3)终末器官功能受损； (4)进行性巨块型病变(脾脏肋缘下6 cm，淋巴结10 cm)； (5)淋巴细胞倍