浅谈手术麻醉信息系统对麻醉文书质量的影响-论文港.DOCVIP

浅谈手术麻醉信息系统对麻醉文书质量的影响 摘要：目的 探讨手术麻醉信息系统对麻醉文书书写质量的影响。方法 随机抽取2015年7月-2015年12实施手术治疗的终末病案以及2017年1月-2017年6月实行手术麻醉信息系统后的手术病案各2000份, 按照原卫生部制定的《病历书写基本规范》对两个阶段病历的麻醉文书进行检查评估, 针对麻醉文书合格率、缺陷等数据进行统计分析。结果 2017年1月-6月较2015年7月-12月麻醉文书合格率升高60.5%, 11项缺陷均下降, 其中9项有统计学意义 (P0.01) , 2项无统计学意义 (P0.05) 。结论 手术麻醉信息系统的实施明显提高围手术期病案中麻醉文书的书写质量。 关键词：手术麻醉信息系统; 电子病历; 麻醉文书; 质量; 麻醉医务人员涉及的医疗设备种类较多, 日常监测的数据量也极为繁重, 传统的记录方式采用纸笔式记录会耗费麻醉医师大量的时间和精力, 为减轻医师的工作负担, 只有建立以电子病历为核心的手术麻醉信息管理系统才能更好的融入到临床信息系统当中[1]。手术麻醉信息管理系统 (Anesthesia Information Management System, AIMS) 实时采集麻醉和监护设备的数据, 实现术前、术中、术后全手术过程的数字化管理, 为手术室提供全数字化的业务管理、临床管理、费用管理、材料管理等[2];手术结束后手麻系统会自动生成麻醉文书, 打印即可, 极大的提高麻醉科医护人员的工作效率, 同时对麻醉文书的记录也是极大的改革。 1 材料与方法。 1.1 材料来源。 随机抽取2015年7月-2015年12月有手术的终末病案, 2017年1月-2017年6月实施手术麻醉信息系统后的手术终末病案各2000份。 1.2 病案检查标准。 根据原卫生部制定的《病历书写基本规范》对病案中的麻醉文书进行质控, 涉及麻醉医师访视记录单、麻醉知情同意书、麻醉风险评估及麻醉计划书、麻醉记录单、麻醉恢复记录单、手术物品记录单、手术风险评估表、手术安全核查表及术后镇痛访视表, 无缺陷的为合格麻醉文书;并对麻醉文书的11个缺陷进行统计、分析。 1.3 病案检查人员及方法。 病案质控室质控人员3名, 均为硕士学历, 1名主治医师, 2名住院医师;按标准检查2015年7月-2015年12月及2017年1月-2017年6月手术终末病历各2000份, 每本病案由2名质控医师核查, 将2人质控结果合并为1条录入Excel表, 通过筛选总结合格病案、不合格病案及病案缺陷的数据。 1.4 统计学处理。 使用SAS9.1.3统计软件, 数据比较采用χ2检验。 2 结果。 2.1 基础质量。 2015年7月-2015年12月麻醉文书合格病案为638份, 合格率为31.9%;2017年1月-2017年6月麻醉文书合格病案为1847份, 合格率为92.4%;2017年1月-2017年6月较2015年7月-2015年12月病案合格率升高60.5%, 有统计学意义 (χ2=1553.008, P0.01) 。 2.2 麻醉文书缺陷。 2017年1月-2017年6月较2015年7月-2015年12月比较11项麻醉文书缺陷中除无效知情同意书及麻醉与镇痛随访记录单记录不全下降, 无统计学意义 (P0.05) , 余9项缺陷下降, 均有统计学意义 (P0.01) ;9项缺陷中下降最明显的是字迹潦草、不易辨认, 下降率为68.0%, 下降率在3.1%~6.7%的缺陷为麻醉用药及输液情况记录不详、无效麻醉知情同意书、麻醉恢复记录单空项及麻醉小结记录不清, 下降率在2%的缺陷为麻醉术中监测记录不详、手术风险评估不足、手术安全核查不全面及手术物品记录单缺签字, 见表1。 缺陷类型 2015年7月-2015年12月 2017年1月-2017年6月 X2 P 缺陷病案数 发生率(%) 缺陷病案数 发生率(%) 字迹潦草，不易辨认 1362 68.1 2 0.1 2027.681 0.01 无效麻醉知识同意书 35 1.8 29 1.5 0.572 0.45 麻醉风险评估及计划录不详 128 6.4 31 1.6 61.626 0.01 麻醉用药及输液情况记录不详 75 3.8 13 0.7 44.664 0.01 麻醉术中监测记录不详 54 2.7 8 0.4 34.666 0.01 麻醉小结记录不清 135 6.8 2 0.1 133.693 0.01 麻醉恢复记录单空项 107 5.4 2 0.1 103.968 0.01 手术风险评估不足 45 2.3 19 1.0 10.734 0.01 手术安全核查不全面 47 2.4 15 0.8 16.776 0.01 手术物品记录单缺签字 39 2.0