江苏第十五批特级教师评选申报表.DOCVIP

附件4 江苏省第十五批特级教师 评选申报表 所在设区市 单 位 姓 名 任教学段 任教学科 填表时间 江苏省教育厅制 填 表 说 明 1．本表供江苏省第十五批特级教师申报人选使用。 2．本表内容按要求填写，必须真实准确，具有代表性。内容较多填写不下时，可另附页，但本表格最后一页请勿变动。 3．表中各类时间一律用6位数字表示，其中年份用4位数字表示,月份用2位数字表示，如：“1965.02”。 4．现学科教学年限指专任教师从事本学科教学年限，可连续计算。 5．本表中“本校同学科一线教师”，指本校同学段、同学科无任何行政职务（含学校聘任职务）的专任教师。 6．教师资格证书编号填写与现从教学段、学科相应或相近证书编号（注明学段） 7. “承诺书”内容不得作任何改动，必须为本人签名。填写本表即视为信守承诺。 8. 为便于存档，本表请用电脑正反打印在A4纸上。 9．被推荐人选经评审被省人民政府审核批准后，本表连同证书复印件归入本人人事档案。  姓 名 性 别 2寸免冠照片 （只需电子照片，不要贴纸质照片） 民 族 出生年月 现任行政 职务及时间 政治面貌 参加工 作时间 教 龄 最高职称 最高职称 聘任时间 最高学历 （学位） 毕业学校及专业 教师资格证书编号（学段） 现从教学科 教学年限 近五年年度 考核结果 2013年 ，2014年 ，2015年 ，2016年 ，2017年 。 通讯地址 邮政编码 身份证号 移动电话 （从初中毕业后填起）主要学习经历 毕业学校 所学专业 学制 学历 学位 毕业 时间 从事教育教学工作主要简历 起止时间（以学年计，从任教之初起填） 任教学校及行政职务 任教 年级 任教 学科 周课 时数 本校同学科一线教师周课时数 近五年教学课时平均数（2013-2017年） 获县级及以上综合性表彰奖励情况 荣誉称号或奖励名称 时间 颁奖单位 备注 主 要 教 育 教 学 工 作 经 验 及 成 绩  主 要 教 育 教 学 工 作 经 验 及 成 绩 近五年来发表或出版的本学科论文、论著、教材与承担教科研课题目录（分类填写，代表作填在前面），另附个人知网等论文打印目录 论文论著和课题题目 何年何月在何刊物发表或何出版社出版；课题立项完成时间及来源 本人承担部分及字数(注明排名) 获奖情况(注明颁奖单位、获奖级别及排名) 近五年个人开设公开课情况，另附公开课证明材料 序号 授课时间 授课地点 授课题目 主办单位 听课对象 及人数 承诺书 本人承诺：本申请表中个人所填内容全部属实，没有弄虚作假，否则自愿放弃申请资格，并愿意接受组织处理。如本人能够入选江苏省第十四批特级教师，将坚持继续从事教育教学工作，自入选后3年内不调离现任教县（市、区）中小学教育系统，5年内不调离现任教省辖市中小学教育系统，并将严格遵守《江苏省中小学特级教师管理暂行办法》，发挥“师德的表率、育人的模范、教学的专家”作用，为全省中小学教育事业贡献力量。如有违承诺，自动放弃江苏省特级教师资格，自觉接受组织撤销本人特级教师称号的有关决定。 承诺人（签字） ： 年 月 日 申请人所在单位意见（含对申请人师德表现及近五年学生课堂满意度评价） （公章） 年 月 日 意 见 县级教育行政部门 （公 章） 年 月 日 意 见 市级教育行政部门 （公 章） 年 月 日 意 见 省辖市人民政府 （公 章） 年 月 日 意 见 省 教 育 厅 （公 章） 年 月 日 注：厂矿企事业单位办学在“县级教育行政部门意见”栏中签署意见。