预防跌倒坠床风险评估及干预.pptVIP

计时起立行走测试 方法：从一张标准有扶手的椅子（46cm）站起(当受试者背离开椅背，准备站起开始计时)，向前走3m，转身，走回原来的椅子，在坐下。（背靠椅背时计时结束） 注意事项：受试者在起身、行走、转身、坐下等全过程，护士须在旁保护受试者。在整个过程，护士须观察患者起立、行走、转弯、坐下时是否须借助外力或他人帮助，同时观察患者行走的步态、是否能保持动态平衡。 结果判断： 1、受试者完成时间小于20秒，在跌倒评估量表的步态评估中判断为0分 2、受试者完成时间20-29秒，判断为软弱不稳定10分 3、完成时间大于30秒，判断为失调及不平衡20分。 以上4种平衡评估，护士可根据患者情况，选择1-2种评估方法进行评估。 询问法：您步行或蹲厕所等活动过程中觉得行走稳不稳啊？ 1）当患者主诉没问题、很稳时，在跌倒评估量表的步态评估中判断为0分 2）当患者主诉平时行走不稳，深一脚，浅一脚或老感觉乏力，日常生活须费力才能完成时，给予判断为软弱不稳定10分 3）当患者主诉行走很不稳，日常生活需要人照顾才能完成，判断为失调及不平衡20分。 肌力检测法 1）检查患者四肢肌力5级或0级，在跌倒评估量表的步态评估中判断为0分 2）检查双下肢肌力4-5—级，给予判断为软弱不稳定10分 3）检查双下肢肌力1-3级，或单侧肌力1-3级，判断为失调及不平衡20分。 其他评估——躯体活动障碍评估 躯体活动障碍评估：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级 Ⅰ级：需要使用辅助器械。 Ⅱ级：需要他人的协助、监护或指导。 Ⅲ级：既需要他人的协助，也需要辅助器械。 Ⅳ级：完全不能活动，全部依赖他人。 低风险的防患措施（＜25分） 主要应避免外在的危险因素所带来的意外伤害 向患者介绍环境 厕所的使用 拖地时设警示牌 厕所及浴室安装扶手 保持地板干洁，为防滑地板 穿防滑鞋及合适的衣裤 轮椅及车床有刹车并正确使用 如厕的安排及教育 中风险（25-45分） 除以上标准防跌倒措施外还需做到以下几点： 床头悬挂防跌倒警示牌 病人活动时有人陪伴 按病人要求提供辅助工具 观察病人用药后的不良反应 加强对病陪人的教育 根据病人的病情落实措施：起床“三个半分钟”的过渡等 “三个半分钟”过渡 适应对象：几乎所有的患者，尤其头晕、高血压、贫血、心脑血管疾病 、排尿性晕厥、体位性低血压 1）起床以后躺在床上半分钟（从1默数到30） 2）坐起来靠在床头半分钟（同样从1默数到30 3）把腿下垂，再等半分钟 4）站起后，不要立即行走，站立半分钟后，自觉无不适再走。 “三个半分钟”非常重要，可以减少很多不必要的猝死、心绞痛、脑出血、跌倒等 跌倒的概况 跌倒护理评估单的使用细则 评估中的要求及常见问题 干预的措施 掌握知晓跌倒处置报告流程 跌倒是指由一个平面到另一个平面的跌落，有时是身体部分的对抗导致的跌倒。按照国际疾病分类( ICD210)对跌倒的分类包括以下两类: ①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。 坠床是指患者由床上跌落，跌倒从广义上包括了坠床。通常情况下，急性病事件的发生（中风、癫痫)或意外的环境危害（比如，移动物体的跌落或击中）不考虑为跌倒。 疼痛 瘀伤 脑创伤 骨拆 死亡 * -害怕再次跌倒 -身体活动受限 -犹豫是否外出 -依赖亲属 -生活质量进一步下降 -需要照顾增加 患者内部因素： 疾病：脑梗塞后遗留肢体偏瘫、重症肌无力、帕金森等 老化：肌力、协调力、骨骼构建、视力、听力等下降 症状：头晕、体位性低血压、偏瘫、发热、虚弱、尿频等 药物：镇静、镇痛等 步态及认知 外部因素： 危险活动 杂乱 损坏 不合适的照明 地板滑 鞋滑 衣裤长 床凳过矮或过高 轮椅及车床不合适等 多重因子间有加成相互作用，当危险因子越多时跌倒的危险便越大 患者曾在3个月内跌倒 没有=0;有=25 常见症状：眩晕、头晕、尿频等 没有=0；有=15 使用助行器 没有需要=0；完全卧床=0；护士扶持=0；拐杖/手杖=15；四角叉=15；依扶家具=30 常见易跌倒药物：镇静、催眠 没有=0；有=20 步态 正常=0；卧床=0；轮椅代步=0；软弱及不稳定=10；失调及不平衡=20 精神状态 了解自己能力=0；忘记自己限制=15 二、跌倒评估单的使用细则 目的 1动态评估住院患者的跌倒风险因素，有效预防跌倒事件发生。 2 针对患者进行个体化的预防跌倒护理，降低跌倒发生率及减轻跌倒后果。 二、对象： 1）患者大于65岁 2、患者年龄小于65岁，但跌倒评估单评估项目中有一项以上阳性，须启用此单； 评估结果的分值判断： 低风险：0-24分 中风险：25-45 高风险：45 跌倒评估的要求 1、所有患者入院都必须行跌倒风险评估，并记录于首次护理记录单 2、对特殊患者，如老年