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肺结核的诊断与鉴别诊断 上海市肺科医院 肺结核的临床表现 约20%活动性肺结核无症状或症状轻微 肺结核的临床表现 呼吸道症状:咳嗽,咳痰2周以上,可伴有咯血,胸痛,呼吸困难等 结核中毒症状:发热(常为午后低热),可伴盗汗,乏力,食欲降低,体重减轻,月经失调 结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑,泡性结膜炎,结核风湿症等 肺结核的临床表现 肺部体征常不明显 肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音 肺结核的影像学表现 胸部X线检查重要，但并不是特征性改变，需与其它肺部疾病鉴别 胸部CT比X线平片好，分辨率高，能发现隐匿部位病变，微小病灶，病灶的微细结构，淋巴结肿大情况，少量积液等 肺结核的影像学表现 胸部X线表现的特点： 好发部位：肺上叶尖后段，下叶背段，下叶后基底段 多灶性——病灶易侵犯多个肺段，也可局限 多态性——病灶易呈现多种形态，即同时有渗出，增殖，纤维，干酪，空洞，钙化 病变吸收变化慢 肺结核的实验室检查 病原学检查：痰涂片抗酸杆菌（+） （约占肺结核患者的1/3） 痰培养分枝杆菌（+） 标本：痰液，支气管镜下刷检，支气管肺泡灌洗液，支气管镜下活检标本，经皮肺穿刺涂片 病理学检查：支气管或肺部组织病理符合结核病变。但需注意肉芽肿疾病的鉴别诊断。 肺结核的实验室检查 结核菌素（PPD）皮肤试验 （+）代表：1.接种了卡介苗 2.感染了结核菌 3.活动性结核病 （-）代表：1.没有结核菌感染或结核病 2.感染结核菌4-8周以内 3.正在感染结核菌或患活动性结核病，但各种原因导致免疫力低下 强阳性（+++）的意义大，正在感染结核菌或患活动性结核病的可能性大。 肺结核的实验室检查 分子生物学方法：结核菌聚合酶链反应 （PCR）和核酸探针 快速，阳性率提高 但存在假阳性和假阴性的问题 对实验室和技术的要求高 肺结核的实验室检查 血清结核抗体 意义小于结核菌素皮试 敏感性和特异性不高 可作为辅助诊断手段，但意义不太大 菌阴肺结核的诊断 定义：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。 1. 典型的肺结核临床症状和胸部X线表现 2. 抗结核治疗有效 3. 临床可排除其它非结核性肺部疾患 4. PPD(5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性 菌阴肺结核的诊断 5. 痰结核菌PCR+探针检测呈阳性 6. 肺外组织病理证实结核病变 7. 支气管肺泡灌洗液检出抗酸分支杆菌 8. 支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备1-6中3项，或7-8中1项可确诊 肺结核的鉴别诊断 从症状上来鉴别诊断：主要需与感冒，急性和慢性支气管炎鉴别（胸片基本正常） 肺结核与感冒的鉴别 感冒：是急性上呼吸道感染的俗称 发病率高，几乎每个人，全年都可发病 起病急，病程较短，一般1周左右 有上呼吸道卡他症状：咽干、痒、痛，打喷嚏、鼻塞、流涕 咳嗽 全身症状：发热、轻度畏寒、头痛 肺结核与急性支气管炎的鉴别 由微生物、物理化学刺激、过敏等引起 常见于寒冷季节或气候突变时 可由感冒加重而来 起病较急，主要症状是咳嗽、咳痰 发热3－5天，咳嗽、咳痰可2－3周 两肺可有散在干、湿性罗音 细菌感染较重时血WBC及N可增高 抗生素治疗可能有效 肺结核与慢性支气管炎的鉴别 慢支：患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其它已知原因的慢性咳嗽，可以诊断为慢支 有吸烟、职业性粉尘、空气污染、反复感染等发病因素 症状：慢性咳嗽、咳痰。急性加重时痰多，可有脓痰、痰血，气短 胸片：早期正常，以后可有肺纹理增粗、紊乱，或肺气肿 肺结核的鉴别诊断 对有呼吸道症状，特别是病程2－3周以上者，强调必须拍胸片 肺结核主要根据胸部X线影像的不同表现来作鉴别诊断 肺结核的鉴别诊断 最常见的需要鉴别的疾病: 肺炎 肺癌 支气管扩张症 慢性支气管炎急性发作 肺结核的鉴别诊断 相对少见的需要鉴别的疾病: 肺脓肿 肺部真菌病 肺血栓栓塞症 间质性肺疾病（尘肺，过敏性肺泡炎，特发性肺纤维化，结节病，结缔组织病相关的ILD，韦格内肉芽肿，肺泡蛋白沉积症，肺淋巴管平滑肌瘤病） 肺结核与肺炎的鉴别 肺炎的症状轻重变化很大 主要症状：咳嗽、咳痰、发热，可有脓痰、痰血、胸痛、呼吸困难 体征：肺部湿罗音，肺实变体征等较肺结核多见 肺结核与肺炎的鉴别 胸片上病灶轻重程度相似的情况下，与肺结核相比较，肺炎起病较急，症状较重，X线变化快，肺下叶较多见。病灶的影像表现通常呈淡薄、较均匀的云雾状、片状阴影（与浸润性肺结核鉴别），