附表一整治场址基本资料表.doc

附表一　整治場址基本資料表 一、場址名稱 　 二、場址位置 地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 地號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 土地使用分區及編定：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 三、場址所有人及相關資料 姓　名（公司名稱及負責人姓名）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 身分證字號（營利事業登記證）：　　　　　　　　　　　　　 聯絡電話：　　　　　　　　　行動電話：　　　　　　　　　 傳　真：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 聯絡地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 戶籍地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 四、場址周圍一公里內土地　　使用分區類別 須檢附地籍圖並說明土地使用分區類別及實際使用情形 本欄如不敷使用，請另紙書寫 五、場址配置圖 本欄如不敷使用，請另紙書寫 六、污染源是否清除？ □ 否，尚未清除；請直接填寫第七項。 □ 是，已清除；請直接填寫第八項。 七、污染源描述 本欄如不敷使用，請另紙書寫 　 附表一　整治場址基本資料表（續一） 場址內土壤及地下水污染調查 八、土壤污染　　範圍調查 1.土壤污染調查範圍圖 須包括下列各項 　　場址範圍 　　採樣佈點數目、佈點位置（註1）、採樣深度 　　最高濃度分佈範圍 　　若有污染源須加註污染源位置（註1）及範圍 2.污染土壤體積概估 (參考土壤污染調查範圍圖) 污染土壤面積：　　　　　　　　 (m2) 污染土壤平均深度：　　　　　　　　 (m ) 污染土壤體積：　　　　　　　　 (m3) 3.污染物名稱及最高濃度 污染物名稱：　　　　最高濃度(mg/kg)：　　　 污染物名稱：　　　　最高濃度(mg/kg)：　　　 污染物名稱：　　　　最高濃度(mg/kg)：　　　 污染物名稱：　　　　最高濃度(mg/kg)：　　　 本欄若不敷使用，請另紙書寫 九、地下水污　　染範圍調　　查 1.水文地質剖面圖 須包括下列各項 　　地下水位面 　　各含水層之型態(非受壓、受壓、滲漏) 　　含水層之分佈深度、地質特性、水力傳導係　　數或流通係數 　　若有污染源須加註污染源位置（註1）及範圍 　　須檢附地下水污染調查範圍圖 2.地下水污染調查範圍圖 須包括下列各項 　　場址範圍 　　監測井佈點數目、位置 　　採樣深度、最高濃度分佈範圍 　　各受污染含水層之地下水流方向、流速 　　含水層型態(非受壓、受壓、滲漏) 　　各受污染含水層之水力傳導係數或流通係數 　　若有污染源需加註污染源位置（註1）及範圍 　　須檢附土壤污染調查範圍圖 　 若有地下水污染請填寫下列各項，若無地下水污染，請直接填寫第十項。 3.受污染含水層型態 □非受壓含水層　□受壓含水層　□滲漏含水層 註1：位置座標採用〝二度分帶橫向麥卡脫投影座標〞。 　 附表一　整治場址基本資料表（續二） 　 4.污染物名稱及最高濃度 污染物名稱：　　　　　最高濃度(mg/L)：　 　 污染物名稱：　　　　　最高濃度(mg/L)：　 　 污染物名稱：　　　　　最高濃度(mg/L)：　 　 污染物名稱：　　　　　最高濃度(mg/L)：　 　 本欄若不敷使用，請另紙書寫 　 5.污染地下水體積概估 (參考地下水污染調查圖) 受污染含水層平均面積　　　　　　　　(m2) 受污染含水層平均厚度　　　　　　　　(m) 受污染含水層平均孔隙率　　　　　　　 污染地下水體積　　　　　　　　　　(m3) 十、場址位於飲用水取水口一定距離內者，請填寫下列各項，若無，則結束本表。 地表水污染範圍調查 1.於五千分之一地形圖上標示取水口位及附近地表水體範圍 2.取水口附近地表水體污染物名稱及最高濃度 污染物名稱：　　　　　　最高濃度(mg/L)：　　　　 污染物名稱：　　　　　　最高濃度(mg/L)：　　　　 污染物名稱：　　　　　　最高濃度(mg/L)：　　　　 污染物名稱：　　　　　　最高濃度(mg/L)：　　　　 本欄若不敷使用，請另紙書寫