冠心病药物治疗.pptVIP

抗凝药物 主要通过激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用。 肝素：为UAP常规用药。监测APTT（凝血功能的指标，PT是凝血酶原时间，APTT是部分活化凝血酶原时间） 低分子（依诺）肝素：腹部皮下注射，无需实验室监测。一般用7d，症状不解，可延长使用。 不同类型心绞痛的药物选择 稳定型心绞痛：由于冠脉狭窄，耗氧多于供氧所致。 1.抗缺血治疗为主：增加供氧，降低耗氧 2.调脂和抗血小板聚集：稳定斑块，预防血栓形成 发作期首选硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服。缓解期可选长效硝酸酯类（HBP正常）、CCB+β阻（原发性HBP加用）+降脂+抗血小板聚集 UAP:由于斑块不稳定和血小板聚集、血栓形成和（或）冠脉痉挛，致冠脉不完全闭塞，随时有心梗可能，应住院心电监护，发作期静滴硝酸甘油或硝酸异山梨酯，皮下注射肝素。缓解期按AP。 1.抗血栓治疗为主：低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷等。 2.抗缺血治疗：硝酸酯,β阻（变异型除外）,CCB，ACEI,他汀类,曲美他嗪 氯吡格雷+阿司匹林【抗血小板二联疗法。在阿司匹林治疗的基础上,每天加用1次氯吡格雷75 mg,院内死亡的相对风险能显著降低7% ,死亡及心脏病复发或脑卒中的风险降低达10% ,而且未发现严重出血情况的增加。对于急性心肌梗死( ST段抬高型心肌梗死)的患者显著有益。氯吡格雷也是一种特异性的抗血小板药,其作用机制与阿司匹林不同,是通过阻止二磷酸腺苷与血小板受体相结合,从而减少凝集的血小板数量】 西洛他唑(50 mg,bid)、氯吡格雷和阿司匹林(抗血小板三联疗法) 氯吡格雷和辛伐他汀 抗血栓联合用药 冠心病的ABCDE方案 A—aspirin 阿司匹林 antianginals 抗心绞痛药物 B—beta-blocker β受体阻滞剂 blood pressure control 控制血压 C—cholesteml lowing 降脂治疗 cigarette quiting 戒烟 D—diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E—education 医学教育 exercise 适当运动 案例1 患者，男，66岁，因活动后心前区疼痛2年。患者2年前开始上4层楼时出现心前区疼痛，呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续几十秒至一分钟，休息约1分钟可缓解，每个月发作1~2次。入院经医生全面检查，诊断为冠状动脉硬化性心脏病、劳力性心绞痛、原发性高血压。请为患者拟定合理的药物治疗方案。 案例1 治疗方案：正规药物治疗，改善心肌供血，预防CHD的发生与发展，控制BP。 发作期：休息，吸氧。硝酸甘油0.5mg，舌下含化或硝酸异山梨酯，10mg舌下含化，（起效快，能迅速缓解症状） 缓解期：ACEI福辛普利10mg，qd；硝酸异山梨酯，10mg，tid；美托洛尔25mg，bid；阿司匹林100mg，qd；氟伐他汀20mg，1次/晚。 心肌梗死—定义 mycardial infaretion:在冠状动脉粥样硬化病变基础上，冠脉内继发血栓形成，冠脉完全或几乎完全闭塞，导致急性心肌缺血性坏死。表现为剧烈胸痛、发热、白细胞计数增多、心肌酶学改变以及一系列心电图改变和演变；可发生心律失常、休克或心力衰竭等，是冠心病的最严重类型。 心肌梗死—病理生理 冠脉闭塞引起所供应的心肌相应坏死，逐渐纤维化。 大块心肌坏死累及心脏全层－ Q波心肌梗死。 小块心肌坏死或心肌坏死未达全层－非Q波心肌梗死。 但在心肌梗死早期阶段仅有sT段抬高，此时若能早期干预，可保护更多心肌，故目前临床以ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死进行分类。 心肌坏死、纤维化，导致心脏收缩、舒张功能下降，心肌兴奋性增加，诱发心律失常，心力衰竭及心源性休克。 梗死心肌变薄，非梗死心肌增厚，继发心室重塑，进一步加重心功能恶化。 Killip分级 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。 按Killip分级如下： Ⅰ级无明显心力衰竭； Ⅱ级有左心衰竭，肺部啰音＜50％肺野； Ⅲ级有急性肺水肿，肺部啰音＞50％肺野； Ⅳ级有心源性休克。心源性休克是泵衰竭的极型表现。 心肌梗死—临床表现 心肌梗死—诊断 典型的临床表现： 胸痛是最常见的症状，其性质和部位与心绞痛相类似，但程度更重，持续时间可达数小时，休息或含化硝酸甘油不能缓解。常伴烦躁不安、恐惧、大汗、濒死感，有时有恶心、呕吐等症状。 心肌梗死—诊断 特征性的心电图改变－动态演变 ST段抬高型心肌梗死 面向坏死区的导联上，ST段弓背向上抬高，病理 Q波，T波倒置； 非ST段抬高型心肌梗死 多导联ST段压低≥0.1mV及（或）T波倒置较深，但不出现病理性Q波。 心肌梗死