抗血小板与动脉粥样硬化_血栓形成防治.pptVIP

抗血小板与动脉粥样硬化血栓形成的防治----从指南到临床实践 首都医科大学心脏病学系 首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺疾病研究所 陈韵岱 动脉粥样硬化血栓形成*是全球第一大死亡原因1? 动脉粥样硬化血栓疾病的分级和总体的治疗目标 有缺血性事件史的病人事件再发风险升高 动脉粥样硬化血栓栓塞性事件的形成 突发性 不易预测 严重性 机制上的一致性 动脉粥样硬化血栓形成 -抗血小板治疗 抗血小板治疗在指南中的推荐 高危险人群的抗血小板治疗的循证医学证据 从指南到临床实践 ACC/AHA 2002 Guidelines Update for UA and NSTEMI（长期治疗） NSTE ACS指 南 中 的 建 议 PCI围术期及术后抗血小板治疗 波立维循证医学证据有力推进指南的发展PCI患者 动脉粥样硬化血栓形成 抗血小板治疗在指南中的推荐 高危人群的抗血小板治疗的循证医学证据 从指南到临床实践 高风险 高获益 几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。 高危因素包括： 高脂血症（LDL?/ HDL?） 高血压 糖尿病并发心脑血管疾病患者 已发生过缺血性事件：急性冠脉综合症，PCI、CABG术后，脑卒中，TIA，PAD 血管闭塞高危患者的ATT荟萃分析 目的：评定抗血小板药物对于闭塞性血管事件的患者的作用 抗血小板治疗与对照组比较的研究197项，包括135000例患者 不同抗血小板治疗方案比较研究90项，包括77000例患者 主要终点指标：“严重血管事件”非致死性心肌梗死，非致死性中风或血管性死亡 1997年9月以前，随机化的实验设计 ATT研究增加的信息 抗血小板治疗可以保护稳定型心绞痛、间歇跛行及房颤患者免于血管事件的发生 可在可疑急性缺血性卒中是尽快开始抗血小板治疗，并长期坚持服用 长期应用时，阿司匹林每日75-325mg的剂量与大剂量同样有效 阿司匹林短期加用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂可预防PCI及不稳定型心绞痛患者的血管事件，但可导致出血增加 在ASA基础上加用另外一种抗血小板药物(例如氯吡格雷,糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂)会有附加的益处 阿司匹林治疗的问题 胃肠道反应：与抑制PGI2生成，降低其对胃粘膜的保护作用有关 阿司匹林抵抗: 临床：阿司匹林不能防止部分患者发生血栓事件 实验室：阿司匹林对血小板一种或多种功能无明显影响 阿司匹林哮喘：口服阿司匹林或其他非甾体抗炎药所导致的哮喘或鼻炎发作 阿司匹林在糖尿病病人中的效果 波立维在糖尿病患者中的效果明显 波立维在较高危险患者中的效果更佳 波立维 在既往有PCI或CABG的患者中益处更大 波立维对高胆固醇血症的增效作用 CAPRIE氯吡格雷75mg比阿司匹林减少出血的危险 由于胃肠道出血而需住院治疗的事件: 波立维?组 有71例 (0.74%) 而阿司匹林组 有104 例(1.08%) 阿司匹林组胃肠道出血更多见 (p0.002) 阿司匹林组致命或非致命性颅内出血和出血性死亡有增加倾向: 37例相对于 51例 (0.39% 相对于. 0.53%) 小 结 波立维对各类动脉粥样硬化血栓形成事件的患者疗效显著 波立维对高危患者的益处更明显 波立维单独及与ASA联合长期应用均具有良好的安全性 研究设计1 主要终点: 氯吡格雷改善冠脉再灌注 氯吡格雷 75mg 进一步降低30天临床事件 令人振奋的安全性结果： 心梗八天内加用氯吡格雷的效果 研究设计 氯吡格雷 75mg进一步降低死亡率 波立维针对急性冠脉综合征的治疗策略 动脉粥样硬化血栓形成 抗血小板治疗在指南中的推荐 高危人群的抗血小板治疗的循证医学证据 从指南到临床实践 从指南到真实世界---欧洲 PCI: STEMI 52%; NSTEMI 29% Death: PCI24h 1.8%; non PCI 7.9% Clopidogrel：≈50% IIb/IIIa: ≈30% Beat-blockers: 77% Statins: 60% ASA: 90% ACEI: 61% 从指南到真实世界-美国 PCI: 48hrs 23%; all 37%; CABG 11% ASA: 92% Clopidogrel：40%； IIb/IIIa: 36% Beat-blockers: 84% Statins: 80% ACEI: 61% Leading and Lagging hospitalQuartiles: acute care ( 24hrs) Leading and Lagging hospital