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巨大纵隔肿瘤麻醉病例讨论 病史摘要 女性，20岁，术前诊断为“前上纵隔颈部肿瘤”，拟行肿瘤切除术 术前访视 自诉发现颈部肿物半年余，近日增大明显，安静及活动或体位变化时无呼吸困难及咳嗽症状 体格检查 颈根部左侧见一明显突出肿物，不随吞 咽移动 两侧胸廓不对称； 呼吸音清且对称 术前评估 ASAＩ级 插管气道评级：MallampatiＩ级 心功能I级 实验室检查 化验检查大致正常 影像学检查 （1）MR：前上纵隔至颈根前部见巨大团块样异常信号，形态不规则，类葫芦样，边缘尚清晰，前上纵隔内肿块大小为75*50*64 mm,下颈根至胸廓入口前部肿块大小80*52*64mm。前上纵隔与颈根部肿块中心相连主动脉弓及其主要分支受压后移，气管受压后移，所见双肺未见明显异常 （2）心血管/冠脉造影：无名动脉、右颈总动脉、右椎动脉及左颈总动脉远端呈弧形受压向两侧推移，未见血管受压变窄，病变主要供血血管为右甲状腺上动脉与下动脉 （3）胸部X线未见气管明显受压移位 讨论问题 此类病例术前应了解哪些内容？ 如何进行麻醉前准备？ 本例患者术前病情评估不周之处或本病例介 绍不全之处？ 回答问题----术前了解内容 对纵隔肿瘤病人麻醉前要详细了解病情,呼吸情况、体位对呼吸的影响 纵膈肿瘤与甲状腺关系如何？是否随吞咽而运动 是否存在上腔静脉梗阻征象 通过X 线、CT、MRI、纤支镜检查了解气管、支气管和主要血管受压程度 了解肿瘤的性质、部位、大小等 了解气管软化情况 术前清醒时，能否用面罩通气使胸廓隆起 麻醉前准备 血液制品 术前准备冰帽以防止瘀血性脑缺氧发生 气道管理设备需做多手准备,如纤维支气管镜、紧急气管切开用具等 静脉开放最好上肢、下肢各一条 外科医生到场 讨论问题——麻醉诱导 您将立即诱导此病人吗？为什么？ 您将如何诱导此病人？ 如何选择气管导管类型？为什么？ 麻醉诱导经过 入室后患者平卧,呼吸尚平静。麻醉前口唇可疑紫绀，SpO290%，面罩吸氧后升至94-95%，遂行右颈内静脉穿刺置管开放静脉通路。 麻醉诱导采用咪唑安定5mg+丙泊酚间断推，待患者入睡后喉镜试探暴露会厌两次，显示较清楚，但病人咽部反射活跃，呛咳及牙关紧闭，难行插管操作，遂给予阿曲库铵40mg，顺利插入6.5号气管导管，插入过程未遇明显阻力，置管深度22cm. 麻醉诱导情况 手控呼吸右侧胸廓起伏，左胸无呼吸动作，听诊右侧呼吸音清，左侧无。逐步退导管直到18cm仍无改变。 插管后2分钟出现头面部及双上肢明显紫绀，左手测SpO2由98%降至30%，手控呼吸气道阻力不大，加快频率及潮气量患者体征无改善，将血氧探头换至右脚，SPO2初为100%，之后迅速降到30%， 讨论问题 这时病人出现何种情况，如何处理？ 手术经过 急行右股静脉和左足背静脉穿刺置管，并催促外科医生尽快开刀。 同时做血气分析，头部冰敷降温，静注地塞米松20mg及5%碳酸氢钠60ml，持续手控呼吸。 手术开始前用纤支镜检查导管位置正确，且导管尖端至隆突通路通畅，左主支气管入口稍窄，右侧入口无异常。 提出问题 我们还有什么方法改善病人目前状况？ 我们目前需要外科医生做什么？ 手术经过 10AM手术自颈部开始，切开肿块吸出黄色混浊液体400~500ml，SPO2即升至98%，头面部及上肢紫绀消失，HR降至正常范围。肺部听诊两侧呼吸音均佳。 改行机控IPPV，异丙酚、异氟醚、芬太尼、阿曲库铵等维持麻醉，静脉补晶体、胶体及红细胞。 手术经过 10：35开始因病人情况稳定，改行右单肺通气，TV 350ml，f:16bpm，40min生命体征平稳，退导管于气管内续行双肺通气。 麻醉过程 12：30尿量500ml，给予速尿20mg，术中输平衡液3000ml，菲克雪浓1000ml，红悬2单位，整个麻醉过程中血压一直平稳。 2：20Pm手术结束，自主呼吸恢复，潮气量足够，脱氧5min血氧饱和度维持良好，送入麻醉苏醒室 1小时后拔管。 术中所见颈部为液性囊块，纵膈肿物为主体瘤，肿瘤大小7*4cm，表面有毛发，周围有许多渣样物质，肿瘤与周围组织关系密切。 预后：随访病人情况稳定，无异常。 血气分析结果 第一次血气分析： PH：7.28； PCO248.5mmHg, SB 18.2mmol/L BE -6mmol/L PaO225mmhg; SPO237.7%. 提出问题 第一次血气分析存在哪些问题?如何诊断? 第一次病人血气分析示 PH：7.28； PCO248.5mmHg, SB 18.2mmol/L BE -6mmol/L PaO225mmhg; SPO237.7%. 提示为代谢性酸中毒,I型呼吸衰竭。 什么原因？ 如