骨与关节化脓性感染1.pptVIP

骨与关节化脓性感染 　　　潍坊市人民医院脊柱外科 　　　　　　 厉 锋 化脓性骨髓炎 化脓性细菌感染引起的骨膜、骨质和骨髓的炎症，如得不到及时正确的治疗，将严重影响健康和劳动力，甚至影响患者的生命。 感染途径： 血源性感染：细菌经血循环传播 创伤性感染：开放性骨折 蔓延性感染：临近软组织感染蔓延至骨骼：如脓性指头炎引起指骨骨髓炎；慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，称外来性骨髓炎。 一、急性血源性骨髓炎 致病菌：金黄色葡萄球菌(1)、乙型链球菌(2)。 人群：儿童多见（3-15岁）。干骺端 感染途径：血源性传播。 部位：长骨干骺端多见。(?) 胫骨和股骨发病率最高，60%；其次是肱骨、桡骨和髂骨； 病理 主要变化是骨质破坏与死骨形成，及其诱发的修复反应。 早期以破坏，坏死为主， 后期有新生骨，成为骨性包壳。 脓肿的蔓延 向长骨端蔓延,骨髓腔蔓延,死骨. 突破干骺端的坚质骨，形成骨膜下脓肿,窦道. 进入关节，形成关节内脓肿(成人),儿童-髋关节 临床表现 全身症状：起病急、寒战，高热（39℃以上），毒血症表现 局部症状：红、肿、热、痛，或波动感。脓液进入髓腔，整个肢体都剧痛肿胀,脓肿穿破-减轻. 自然病程：3-4周，后转为慢性骨髓炎。 儿童多见,胫骨上段,股骨下段多见. 临床检查 1、WBC计数增高＞10×109L/L，中性粒＞90%。 2、血培养阳性。 3、局部脓肿分层穿刺。 X线片检查：2周内往往无异常，用过抗菌素可延迟一月左右出现X线表现异常。 骨膜增生 CT、MRI检查：可提前发现骨膜下脓肿。 ECT：发病48小时以后出现核浓聚。 诊断 急骤的高热与脓毒血症表现 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体 该区有一个明显的压痛区 白细胞计数和中性粒细胞增高 MRI具有早期诊断意义，血培养与局部分层穿刺有病因诊断价值 鉴别诊断 蜂窝织炎和深部脓肿 全身症状：急性骨髓炎毒血症状重 部位不一样：急性骨髓炎好发于干骺端 局部体征：急性骨髓炎剧痛，但压痛部位深，表面红肿不明显，症状-体征分离；蜂窝织炎和深部脓肿局部炎症表现明显。 肢体圆柱形深压痛征 风湿病与化脓性关节炎 特别是儿童类风湿性关节炎，也可有高热。 此两类病都是关节疾病，疼痛在关节，浅表的关节可迅速出现肿胀与积液。 骨肉瘤与尤文氏肉瘤 部分肿瘤也可以有肿瘤性发热，但起病不会急骤 部位以骨干居多，特别是尤文氏肉瘤，早期不妨碍临近关节活动。 表面有静脉曲张，并可摸到肿块 活组织检查确诊 治疗 治疗的目的：中断骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊断与治疗是关键。 1：抗生素治疗：对怀疑骨髓炎的病例应立即足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而在5天后使用或细菌对所使用抗生素不敏感时会影响疗效 ： 早期、足量、有效、长程 结果 X线改变出现前全身及局部症状均消失—最好结果，脓肿形成以前炎症已经控制。 X线改变出现后全身及局部症状均消失—说明脓肿已被控制，有被吸收掉的可能。 全身症状消退，但局部症状加据—抗生素不能消灭脓肿，需要手术引流。 全身症状和局部症状局部均不消退—①致病菌有耐药性；②有脓肿形成；③产生迁徙性脓肿，为了保全生命切开引流很有必要。 2：手术治疗： 目的：①引流脓液减少毒血症症状； ②阻止向慢性骨髓炎转变； 时机：手术治疗宜早，抗生素治疗48～72小时仍不能控制局部症状时，延迟手术只能达到引流的目的，不能阻止向慢性骨髓炎转变，故也有主张提前为36小时的； 方法： （1）方法:钻孔治疗与开窗减压 伤口:a 闭式灌洗引流 b 单纯闭式引流 c 伤口不缝，填充碘伏纱条，5～10天后延迟缝合 3：全身辅助治疗： 高热时降温，补液，补充能量。 4：局部治疗： 牵引或石膏固定制动：①止痛；②防止关节挛缩畸形；③防止病理性骨折。 转归 痊愈 败血症或脓毒血症 转为慢性骨髓炎 化脓性脊椎炎 比较少见； 途径：①血流途径播散；②邻近软组织感染；③淋巴引流蔓延； 多见成人； 腰椎＞胸椎＞颈椎。 分为椎体化脓性骨髓炎和椎间隙感染两种； 发病急骤，畏寒、寒战、高热，毒血症状； 腰背或颈部剧痛，叩击痛，活动受限，被迫卧床，不能翻身或转颈； 白细胞计数升高 可引起神经根痛或截瘫等并发症 X线检查 椎体化脓性骨髓炎——早期X线无异常，至少一个月后出现椎体虫蚀状骨质破坏，椎旁软组织脓肿、骨质增生硬化，最后形成骨桥或椎体间骨融合。 椎间隙感染—— ①椎体上下缘密度减低区； ②椎体上下缘骨质破坏区；软骨下进行性硬化； ③椎间隙变窄； 治疗：足量敏感抗生素，全身支持治疗，穿刺引流；必要