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事故案例分析方法
依据国家《企业职工伤亡事故调查分析规则》
一、情况介绍
1、矿井概况
2、事故经过
二、事故的类型、性质、级别
三、事故原因
1、直接原因(直接导致事故发生的原因)
(1)机械、物质或环境的不安全状态;
(2)人的不安全行为。
机械、物质或环境的不安全状态
⑴防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。
⑵设备、设施、工具、附件有缺陷。
⑶个人防护用品用具—防护服、手套、护目镜、面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷。
⑷生产(施工)场地环境不良。
人的不安全行为
⑴操作错误,忽视安全,忽视警告;
⑵造成安全装置失效;
⑶使用不安全设备;
⑷手代替工具操作;
⑸物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当;
⑹冒险进入危险场所;
⑺攀、坐不安全位置(如矿车帮等);
⑻在起吊物下作业、停留;
⑼在设备运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫、带电检修搬迁电器设备等工作;
⑽有分散注意力行为;
⑾在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用;
⑿不安全装束;
⒀对易燃、易爆等危险物品处理错误。
2、间接原因(这起事故暴露出的管理上的漏洞)
(1)没有贯彻落实安全生产方针,重生产轻安全。
(2)违法,违规,违章。
(3)技术上不合理。采区布置、通风、运输、供电等系统。
(4)管理混乱。(通风管理、机电管理、设备管理、材料管理、人员管理等)。
(5)安全生产责任制落实不到位,对现场工作缺乏检查或指导错误;
(6)安全投入不足,安全设施不健全。
(7)整改不力,监管、监察不到位。
(8)安全培训不到位。工人安全意识和自主保安意识差。
四、整改措施
根据事故发生的直接原因、间接原因和安全管理中存在的问题进行整改。
五、事故处理
依据相关法律法规规章制度及《煤矿事故调查处理方法》进行处理。
案例1:2007年7月18日20时30分,郴州市永兴县金龟镇庙背冲二矿发生一起较大水害事故,造成4人死亡、1人失踪、1人重伤,直接经济损失157.5万元。发生透水事故的地点+16m水平二斗口三平巷四上山沿煤掘进工作面。该工作面已掘进到+60m以上,已接近老窑。工作面采用局部通风、巷道高落式采煤方法、电煤钻打眼、放炮落煤,全部垮落法管理顶板。在事故发生前,该矿煤上山和+23m以上煤平巷没有进行探放水措施,且放炮员为推车工临时充当。
2006年11月,根据上级有关煤矿关闭整合政策,该矿拟定为被整合关闭矿井,按照市县有关要求,停产进行资源整合。该矿采矿许可证2006年12月到期,未及时办理延续登记手续。至“7.18”事故发生时,永兴县人民政府尚未作出关闭决定,整合工作尚未进入实施阶段。2007年春节以来未通过永兴县有关部门的复产验收。该矿持有采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证均以过期。矿长许永德未取得矿长资格证和矿长安全资格证。2007年以来,金龟镇安监站每月组织对庙背冲二矿进行1-2次安全检查。并先后3次发现庙背冲二矿违法组织生产,下达了停止生产的指令。永兴县煤炭局2007年以来先后5次对庙背冲二矿进行了安全检查,其中6月6日发现该矿擅自组织生产,给予了停产整顿、并处罚款5万元的行政处罚,要求金龟镇安监站和驻矿安监员督促煤矿停产整顿到位。但没有提出防治水方面存在的隐患。
1、造成这起事故的直接原因是什么?
2、造成是个的间接原因是什么?
3、为防止类似是个的再次发生发生, 应采取哪些措施?
直接原因:
四上山工作面的上部存在老窑积水威胁,但矿井没有进行探放水。放炮后,大量煤体冒落,工作面上部煤体进一步松软,无法承受老窑积水压力,导致老窑积水瞬间透出。
间接原因:
1、煤矿矿主法律意识淡薄,在采矿许可证过期失效后,煤矿处于被责令停产期间,拒不执行停止生产的指令,违法组织原煤生产,导致“7.18”水害事故发生。
2、煤矿安全管理混乱 。
(1)煤矿没有按规定进行探放水工作。
(2)煤矿安全管理人员不具备资质,无证擅自上岗。
(3)煤矿主要负责人未执行下井带班制度;安排未经培训人员放炮;未严格执行“三人连锁放炮”制度,放炮前没有按要求撤出危险区域的作业人员等。
3、日常监管不到位。永兴县金龟镇安监站、县煤炭局没有及时发现和督促消除庙背冲二矿存在的事故隐患;没有督促煤矿落实停产指令;县煤炭局驻矿安监员没有制止和报告该煤矿擅自恢复组织生产的违法行为。
防止同类事故的措施
1、永兴县和金龟镇人民政府要认真吸取庙背冲二矿“7.18”较大水害事故的教训,举一反三,督促有关部门认真履行对煤矿安全的监督管理职责,切实加强对煤矿安全生产的管理。
2、要进一步做好煤矿关闭整合工作。
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