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科室医疗质量管理及质控 丽水市中心医院 质管处 丁智勇 2016.11.24 没有全民健康，就没有全面小康 质量----看得好病 安全----别出事儿 服务----把我当人 效率----减少等待 科室人员结构要合理 主任、副主任管理 — 有创新，不冒进 主治医师管理 — 授权管理，继教 轮转医师管理 — 资质管理，培训 实习生管理 — 观摩，动手，别乱发微信 护理人员管理 — 保护，鼓励 清洁工、保姆---培训 沟通 诊治 管好新仪器设备申请 设备的培训 抢救设备的维护 设备的检测 设备故障 重大设备仪器故障有应急预案 环境管理 信息安全管理 环节管理 身份识别 病人沟通、医护人员沟通 手术核查 危机值管理 ……. 做到四防： 防止信息错误造成差错 防止别人随意操作影响病人安全（医嘱、病历） 防止泄露病人的隐私 防止出现病毒影响整个医院的信息安全 信息故障 火灾 停水 、停气 停电，也会出现信息断网 自然灾害（台风灾、雪灾、雷灾、地震等） 1.查看资料。 2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。 3.现场查看护士核对方法。 4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。 5.查看病区的改进措施记录及成效。 沟通告知规范 患者隐私保护 尊重民族民习惯及宗教信仰 制度 ①是否齐全、完善 ②是否符合需要、有操作性 ③是否定期修正 ④是否有时间标识 对医院各种制定的管理、执行、监督、改进 特殊科室要制定相应的规定（ICU、血透等） 指标是评估一个管理工作成效最重要的指针 管理大师杜拉克(Peter Drucker)说:关键领域的指标KPI，是引导企业发展方向的「仪表板」 1.核心制度管理 2.病历管理 3.医疗安全管理 4.医保管理 5.急诊收住院管理 6.门诊管理 7.合理用药 8.输血管理 9.单病种管理 10.临床路径管理 11.公共卫生管理 12.院感管理 病历质量是医疗质量的晴雨表： 归档病历质量 病历质控管理 运行病历质量 电子病历质量 病历归档及时性 做好医疗安全工作，加强医患沟通，防范和妥善处置医疗纠纷； 主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，有针对性的持续改进。 药品不良反应报告 医疗器械不良事件报告 是否符合出、入院标准，有无分解住院 疾病确认：确认所患疾病是否属于医保范围 身份验证：住院病人无冒名顶替，无挂名、挂床 合理医疗：检查、治疗、用药、配药量符合规定 医保知情同意书：告知到位 接收急诊病人 接收ICU转出患者及时性 门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等） 门诊检查申请单合格率 专家门诊按时出诊率 门诊医师到点率 门诊、专家预约率 分级诊疗、双向转诊 专科门诊（高峰就诊时如何应对） 首诊负责制 急诊病人保障患者连贯抢救与运送 绿色通道 预防性抗菌药物严格遵守《2015抗菌药物使用原则》推荐的方案 符合Ⅰ类切口抗菌药物使用指征 选用品种符合规定，使用非限制性抗菌药物需药敏结果或科主任、高级职称医师审批 使用、更改、停用均要求在病历上有详细的分析记录。使用或更改抗菌药物，做到有样必采 辅助用药合理、符合医院用药规定 知情告知到位 输血前检查 符合输血适应症 成分输血率、异体血比率？ 输血前记录完善 及时报告输血不良反应 自体输血率 标准学习 准入符合ICD-9CM3编码标准 网络按时上报 科室有质量持续改进 病历书写：要标准就要做，做了就要写 不写等于没做，没写要说明理由 单病种是医保管限价的基础 准入符合ICD-9CM3编码标准 第一诊断符合要求进入 变异要写理由，退出要有标准 强调以质量为第一标准 有持续改进 临床路径重内涵不重形式 信息化是临床路径工作的基础 医保报销以临床路径为标准 手卫生 合理应用抗菌药物及多重耐药菌 院感暴发、手术部位感染 职业暴露（锐器损伤） 医疗废弃物管理 保洁人员培训 传染病上报 死亡上报 群体性事件 院感暴发上报 科室的质控是为了持续改进 奖罚措施—绩效挂勾、科主任职务挂勾 职能科室要把检查的问题汇总 职能科室要督促科室问题的整改 下一轮质控考核时对存在的问题重点检查 医疗质量控制需要信息化的支撑！ 质量管理， 只有更好， 没有最好！ 10.临床路径管理 11.院感管理 12.公共卫生管理 科室的质控与持续改进 检查执行后的效果 检查 Check