rt-PA急性脑梗死静脉溶栓治疗.pptVIP

IVT总结 效果肯定 但获益偏低 证据充分 时间是关键 如果计划采用动脉溶栓或者机械取栓,强烈建议在初期影像学评估时进行一项非侵袭的颅 内血管检查,但不能因此延误静脉 rtPA 的使用(I 类,证据水平 A)。 ------先溶栓，不能溶栓和溶栓失败患者采取血管内治疗是最合理的。 * 建议在静脉rtPA 给药前完成平扫CT 或者MRI,以排除脑出血,并明确是否存在缺血导致的CT 低密度或MRI 高信号(I 类,证据水平A)。 在大多数情况下,平扫CT 能为急诊治疗的决策提供必要的信息(I 类,证据水平A)。 如果计划采用动脉溶栓或者机械取栓,强烈建议在初期影像学评估时进行一项非侵袭的颅内血管检查,但不能因此延误静脉rtPA 的使用(I 类,证据水平A)。 * 静脉溶栓治疗的临床预后影响因素 NIHSS评分反映的是卒中时的神经功能缺损程度，发病时NIHSS评分高反映卒中较严重，往往提示其梗死面积较大或梗死部位侧支代偿较差，较难获得再灌注且预后不良。 良好早期临床结局的NIHSS评分中位数为8分。未获得良好早期临床结局的为15分。溶栓24小时内NIHSS评分下降大于4分，提示预后良好。 rt-PA治疗前,治疗后进行神经功能评分---治疗过程中每15分钟检查一次，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。以后7d、14d、30d、90d。 Dhaimasaroja PA．Early outcome after intravenous thrombolysis jn patients with acute ischemic stroke『J]．Neurol India．2011，59： 静脉溶栓治疗的临床预后影响因素 发病年龄 年龄与溶栓后3个月的功能结局呈负相关。 NINDS试验发现，年龄小于75岁的卒中患者更能从rt-PA溶栓治疗中获益 血压 ECASS Ⅱ 实验提示溶栓前收缩压较高者与良好结局呈负相关，而血压较低者及血压平稳的患者与良好结局呈正相关。 静脉溶栓治疗的临床预后影响因素 既往糖尿病史以及基线血糖水平高与溶栓后功能结局发生明显负相关1。 基线血糖水平与溶栓后颅内出血密切相关，血糖水平越高，出血机率越大 时间 溶栓患者获益大小随着发病到治疗开始的时间(onset-to-treatment，0TT)的延长而迅速下降；0TT90 min时血管再通率为22％，90-180 min时为11％，180-270 min时仅为7.1%。 大动脉狭窄 当闭塞位于大血管时，静脉溶栓24 h后的血管再通率很低：在颈内动脉仅为14％，在大脑中动脉也不超过55％。 1. Desilles JP．Diabetes mellitus，admission glucose． and outcomes after stroke thrombolysis： a registry and systematic review[J]．Stroke，2013，44：1915 1923． 适应证 1．年龄18—80岁。 2．临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30 min以上且在治疗前未缓解。 3．发病时间8 h内、后循环可酌情延长至24 h。适合动脉溶栓患者的时间窗：前循环发病6 h以内，后循环可酌情延长至24 h(症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间)。 4．CT检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影(前循环未超过大脑中动脉供血区1／3，后循环未超过脑干体积1／3)。 5．多模式或多时相(或单项)CT血管成像，磁共振血管成像(CTA／MRA)检查证实责任大血管狭窄或闭塞。 急性缺血性卒中动脉溶栓 禁忌证 1．有出血性脑血管病史，活动性出血或已知出血倾向者。 2．6个月内有严重致残性卒中[改良Rankin量表评分(mRS)3分]或颅脑、脊柱手术史。 3．卒中时伴发癫痫。 4．血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如颅内动脉夹层。 5．患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经疾病病史。 6．可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎。 7．生存期预期90 d。 禁忌症 8．已知颅内出血(ICH)、蛛网膜下腔出血(SAH)、动静脉畸形(AVM)或肿瘤病史。 9．既往最近3个月内存在增加出血风险的已知疾病，如严重肝脏疾病、溃疡性胃肠疾病、肝脏衰竭。 10．过去10 d内有大型手术，显著创伤或出血疾病。 11．未能控制的高血压，定义为：间隔至少10 min的3次重复测量确认的收缩压185 mmHg或舒张压≥110 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。 12．肾衰，定义为：血清肌酐2.0 mg／dl(177 umol／L)或肾小球滤过率(GFR)30 ml·min～·