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动脉粥样硬化进程 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 无ST段抬高的心梗 不稳定心绞痛 急性心梗 非Q波心梗 Q波心梗 （非透壁心梗） （透壁性心梗） 近年研究表明，急性冠状动脉综合征（ACS）发生的主要病生理改变是冠状动脉粥样硬化(AS)斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。ACS发生主要取决于AS斑块的稳定性，而与斑块所致冠脉狭窄程度不完全相关,决定ACS预后的是斑块的质而不是量，对AS斑块特性的研究引起广泛重视 ACS病理基础与临床 早期AS病变 进展的斑块 纤维性病变 斑块破裂 血栓形成 血管未闭塞 血管闭塞 无症状 UA AMI 心源性 猝死 致AS因素 致血栓因素 放射性核素 心肌显像-灌注缺损，心血池-EF值。 超声心动图 体表超声缺血区心室壁的阶段性运动异常 心肌内超声造影可了解心肌血流灌注 治 疗 不稳定性心绞痛的治疗 不稳定性心绞痛的临床危险分层 不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素 心室功能 冠状动脉病变部位和范围 年龄因素 合并其他器质性疾病 不稳定性心绞痛的治疗 一般药物治疗 UA急性期卧床休息1～3d、吸氧、持续心电监护 低危险组：留观期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留观12～24h期间未发现有CK-MB升高，心肌肌钙蛋白T或I正常，可留观24～48h后出院 中危或高危组：特别是肌钙蛋白T或I升高者，住院时间相对延长，内科治疗亦应强化 药物治疗 抗血小板治疗 抗凝血酶治疗 硝酸酯类药物 β－受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 调脂治疗 抗血小板治疗 UA的介入和外科治疗 紧急行介入治疗或CABG治疗指征 1.虽经内科加强治疗，心绞痛仍反 复发作 2.心绞痛发作时间明显延长超过1h ， 药物治疗不能缓解上述缺血发作 3.心绞痛发作时伴有血流动力学不稳 定，如出现低血压、急性左心功能 不全或伴有严重心律失常等 PCI治疗（经皮冠状动脉介入治疗） AMI的血清心肌标志物及其检测时间 AMI的诊断标准 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态改变 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变 急性心肌梗塞的治疗 治疗宗旨 急性心肌梗塞的治疗 院外治疗 急性心肌梗塞的治疗 急诊接诊及诊治程序 急性心肌梗塞的治疗 缺血性胸痛 急性心肌梗塞的治疗 CCU监测及一般处理 急性心肌梗塞的治疗 CCU监测：连续心电监测，至少24小时 急性心肌梗塞的治疗 吸氧 方式：常规鼻导管吸氧6小时以上 肺淤血和ＳaO290%者给予有效氧供 面罩吸氧 机械通气 避免过度吸氧 机制：限制缺血性心肌损伤范围 降低ST段的抬高 急性心肌梗塞的治疗 常 规 药 物 急性心肌梗塞的治疗 镇痛 急性心肌梗塞的治疗 机制：扩张静脉－降低心脏前负荷 扩张冠状动脉，增加心肌血供 减少梗塞面积 改善局部心肌功能及左室重构 禁忌症：严重窦缓50次/分 血压90mmltg 心动过速 HR100bpm 下壁心梗时即使无低血压也应慎用 急性心肌梗塞的治疗 ⑵硝酸甘油至少 　14小时真空期 急性心肌梗塞的治疗 ①可逆性中性粒细胞减少 ②血栓性血小板减少症 抗凝治疗 普通肝素：5000U冲击量，1000U／h静脉维持，4－6h测定1次aPTT，以便调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照组的1.5－2.0倍，静脉应用48－72h，以后皮下注射低分子肝素1／