流行性脑脊髓膜炎诊疗要点.PDF

流行性脑脊髓膜炎诊疗要点 流行性脑脊髓膜炎(以下简称为流脑) 是由脑膜炎奈瑟菌引起的急 性化脓性脑膜炎，为急性呼吸道传染病。主要临床表现为发热、头 痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。重者可有败血症性 休克和脑膜脑炎。脑脊液可呈化脓性改变。 【病原学特点】 脑膜炎奈瑟菌属奈瑟氏菌属，革兰染色阴性，呈肾形双球菌，又 称“脑膜炎双球菌”。存在于人体中性粒细胞内、外，可从带菌 者、病人的鼻咽部和病人的血液、脑脊液、皮肤瘀点、瘀斑中发 现。按表面特异性多糖抗原之不同分为 A、B、C、D、X、Y、Z、 29E、W135、H、I、K、L 13 个亚群（90%以上为A、B、C 3 个 亚群）。我国流行菌群以 A 群为主，但近年屡有 B、C 等亚群局部 流行或暴发。脑膜炎奈瑟菌在体外生活力、抵抗力极弱，对干燥、 寒冷、日光极为敏感。温度低于 30℃或高于 50℃皆易死亡，故细 菌学检测应注意采集标本后及时送检。对常用消毒剂亦极为敏感。 【临床表现】 潜伏期：1-10 天，短者仅为数小时，多为 2-3 天。 1、普通型约占 90%。按病情可分为上呼吸道感染期、败血症期 和脑膜炎期，但不易严格区分。 1.1 上呼吸道感染期:有发热、咽痛、鼻炎和咳嗽等上呼吸道感染 症状。部分病人有此期表现。 1.2 败血症期:常无前驱症状,恶寒,高热,头痛,呕吐,乏力, 肌肉酸痛, 神志淡漠等。70%病人出现瘀点,瘀斑。 1.3.脑膜炎期:多与败血症期症状同时出现。发病后 24 小时,除高 热及毒血症外,主要表现为中枢神经系统症状：剧烈头痛、呕吐，可 呈喷射性，烦躁不安，脑膜刺激征阳性：出现颈项强直、布氏征和 克氏征阳性。颅压增高明显者有血压升高、脉搏减慢等。严重者可 进入谵妄、昏迷。婴幼儿多不典型,高热,拒食, 烦躁,啼哭不安外,惊 厥,腹泻及咳嗽较成人多见。前囟未闭者大多突出，而脑膜刺激征可 能不明显。 2、暴发型 病情凶险，进展迅速，6-24 小时内即可危及生命。 2.1 休克型:又称“暴发型脑膜炎球菌败血症”。起病急骤，寒 战、高热或体温不升，严重中毒症状,短期内(12 小时内)出现遍及全 身的广泛瘀点,瘀斑,迅速扩大,或继以瘀斑中央坏死。休克为重要表 现: 面色灰白,唇及指端紫绀,四肢厥冷,皮肤花斑状,脉细速,血压下降; 易并发弥漫性血管内凝血(DIC)。多无脑膜刺激征，脑脊液检查多无 异常。 2.2 脑膜脑炎型:主要表现为脑实质炎症和水肿。除有高热、头痛 和呕吐外，可迅速陷入昏迷,频繁惊厥,锥体束征阳性;血压持续升 高。球结膜水肿。部分病人出现脑疝(小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝)。 有瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失。可出现呼吸不规则，快慢深 浅不一或骤停，肢体肌张力增强等。 2.3 混合型:同时具备休克型和脑膜脑炎型的临床表现，此型最为 凶险，治疗亦较困难。预后差，病死率高。 3、轻型 临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状；皮肤粘 膜可有少量细小出血点；亦可有脑膜刺激征。脑脊液可有轻度炎症 改变。咽培养可有脑膜炎双球菌。 【实验室检查】 1、血象：白细胞总数明显增加，一般在(10-20)×109/L ，中性 粒细胞升高在 80％-90%以上。 2、脑脊液检查：病初或休克型病人，脑脊液外观多为澄清，细 胞数、蛋白和糖量尚无改变，可表现为压力增高。典型的流脑脑膜 炎期，压力常增高至 200 毫米水柱以上，外观呈浑浊米汤样甚或脓 样；白细胞数明显增高至 1000×106/L 以上，并以多核细胞增高为 主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。 对临床有明显颅压增高表现者，宜在应用甘露醇脱水降低颅压后再 行腰穿；腰穿时应使脑脊液缓慢流出，必要时腰穿针芯不要全部拔 出，以免因脑脊液流出过快、过多而发生脑疝。 3、细菌学检查： 3.1 涂片：取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片 染色。可在中性粒细胞内、外，有革兰阴性肾形双球菌，阳性率约 60％-80%。 3.2 培养：取瘀斑组织液、血或脑脊液，进行培养。应在使用抗 菌药物前培养。 4、血清免疫学检查：常用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反 向间接血试验、ELISA 法等进行抗原检测，主要用于早期诊断，阳 性率均在 90%以上。 【诊断】 1、疑似病例 1.1 有流脑流行病学史：冬春季节发病（2-4 月为流