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经皮扩张气管切开术 PDT在急危重病人中应用的优点 1909年Jackson描述的标准外科气管切开术一直沿用至今,其手术费时、对术者要求高、术后并发症多等缺点亦日益显现。 经皮扩张气管切开术(PDT)优点： 可在床边进行，尤其适合ICU中危重病人的床边操作； 手术创伤小、操作迅速、时间短；无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。 安全简便、成功率高、并发症少、感染少 ； 操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法； 避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。 可在严密监控下用于急危重病人，有望替代大部分标准外科气管切开术。 ICU的医护人员可控制整个过程! PDT适应证 目前提倡采用的为多次经皮扩张气管造口术(Percutaneous Dilational Tracheostomy,ＰＤＴ)。 1、PDT适应证： 各种病因所致需要气管插管时间延长，尤其经喉气管插管平均5～7天; 需要保持畅通的气道，如需抽吸气道分泌物、机械通气等，需要进行肺部灌洗。 宜选择颈部皮下脂肪少、体表解剖标志明显的病人。 禁忌证 2、 PDT禁忌证：原则上无绝对禁忌证。 不利因素：如凝血疾病、颈部粗短肥胖、颈部肿瘤、颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术者等，酌情采取相关措施。某些病人可经纤维支气管镜引导解决气管造口问题。 但Toursarkissian等在颈部条件不理想的病人中仍以此法成功地气管造口。 PORTEX经皮气切完整包装 1、一次性刀片。 2、穿刺针，套管，空针。 3、导丝和推送架。 4、皮肤扩张器。 5、扩张钳。 6、带有孔内芯气管套管。 7、弹力固定带。 一、患者常规准备 提高吸氧浓度并密切监护 1、仰卧，头颈部呈过伸位； 2、寻找解剖标志，确定适合的穿刺部位： 甲状软骨 环状软骨 气管软骨环 胸骨角 患者常规准备 患者常规准备 备皮 消毒 铺巾 二、调整气管插管位 三、确认解剖标志和穿刺点 定位穿刺点皮肤 四、局部麻醉 局部麻醉并诊断性穿刺 局部麻醉并诊断性穿刺 五、切开穿刺点皮肤 1、在选择的穿刺点做1.5~2.0厘米水平或垂直皮肤切口； 2、钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志。 . 六、带套管穿刺气管针 1、空针筒抽半管生理盐水； 2、以 14G 套管针穿刺气管针稍向头部倾斜，进针直到气泡抽出； 3、拔出穿刺针，留置套管于原位 。 带套管穿刺气管针 七、置入导丝 皮肤扩张器 九、扩张钳扩张前方的软组织、气管前壁 重复使用扩张钳扩张组织 置入气切套管 十、置入气切套管 1、先将带内芯气切套管与套管导引器完全锁扣； 2、沿着导丝和导引管插入气切套管. 3、应注意尽量选用内径9ｍｍ以下气管导管，避免使用硬质气管套管； 4、术中置管困难者宜选用较粗扩张器。 十一、撤出导丝、固定气切套管 固定气切套管 新扩张管 气管切开导管型号的选择 成年女性气管平均直径18mm，男性气管最大直径可达28mm； 尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气； 建议女性使用7.5~8.0的气切导管，男性使用8.0~8.5的气切导管； 临床上应根据病人的具体情况，适当选择合适的气切导管。 气切导管使用注意事项 气切术后48h内切忌更换导管； 气囊压力应在15~25cmH2O之间； 在气切插管头一周内，建议将气切导管缝合在皮肤上，并用固定带固定，以后可以仅用固定带固定； 每24h应调整固定带一次，以固定带与病人颈部刚能插入两指为佳； 定期吸痰，最好配合内套管使用； 气切导管最长建议使用时间为一个月。 气切导管脱出的原因及处理 原因: 不合适的气切套管； 固定不牢； 突然的移动。 PORTEX标准气切套管 PORTEX可调节气切套管 PDT并发症 Friedman等1993年总结了ICU中3年内100例病人行PDT的并发症情况: 其中术中8%(缺氧4%,低血压3%，气管旁嵌入1%); 术后10%(出血5%，创口感染3%，皮下气肿2%)。 PDT成功率高且严重并发症发生率明显降低。与外科手术相比，PDT术中并发症无明显增加，而术后并发症发生率却明显降低(分别是12%与41%)，且操作时间明显缩短(分别是8.2±4.9分钟和33.9±14.0分钟)。 1、分离导引器和气切套管，顺自然方向撤出导丝及管芯 ； 2、吸掉分泌物，连接呼吸管路； 3、气囊充气 ，固定气切套管。 1、应注意尽量与呼吸机联接处应保持直立位； 2、不可频繁移动呼吸机管道或病人； 处理: 完全拔出导管，并用氧气面罩在气切部位和面部给病人吸氧，切忌将导管重新推回； 重新