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先天性心脏病介入治疗 广州中医药大学第一附属医院 吴鲁卿 概述 先心病在新生儿中检出率为0.7%-1%，估计我国每年约有15万新生儿患先心病，以往外科开胸手术是治疗先心病的唯一方法，但其创伤大，术后恢复时间长，有一定的并发症和手术死亡率，因而远不是一种理想的方法。 概述 早在1967年Porstnmann等用泡沫塑料塞子成功封堵动脉导管未闭；至1997年Amplatzer开发了新一代封堵器用于临床，使室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等常见先心病介入治疗进入成熟阶段。 先心病介入治疗发展趋势 先心病单一畸形及复合畸形的治疗将有半数以上为导管介入治疗所代替： 单一畸形适应证：VSD（20%）、PDA（15%）、ASD（12%）、PS（8%） 复合畸形：ASD+PS、ASD+PDA、VSD+PDA、ASD+MS等部分可采用介入治疗 趋势 先心病介入治疗趋于小龄化: 经皮穿刺婴幼儿先心病介入治疗成为现实，不久小儿先心病介入治疗会成为主体 经导管介入治疗适应症将逐步扩展到复杂畸形 趋势 介入影像学将有革命性进步： 介入超声、介入磁共振将会代替X线----成为主要介入治疗监视-引导手段，使医生、患者从X线辐射下解救出来 常见先心病的介入治疗 动脉导管未闭（PDA） 房间隔缺损(ASD) 室间隔缺损(VSD) 肺动脉瓣狭窄(PS) 适应症的循证医学 国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和（或）一致公认有益、有用或有效的治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的治疗。Ⅱa类有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些治疗是合理的。Ⅱb有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已经证实和（或）一致公认无用和（或）无效并对一些病例可能有害的治疗，不推荐使用。 解剖分型 窗型：肺动脉和主动脉紧贴，两者之间为一孔道，直径往往较大。临床少见。 哑铃型：导管中部细而两端粗。 瘤型：导管两端细而中部呈瘤样扩张，管壁薄而脆，临床少见。 一、介入治疗推荐指征 I类 具有临床症状或左心超负荷表现，或合并有非梗阻性肺动脉高压的（含PDA结扎术后残余分流）患者，体重8kg。 Ⅱa类 1、具有临床症状或左心超负荷表现，或合并有非梗阻性肺动脉高压的（含PDA结扎术后残余分流）患者，8kg≥患儿体重≥5kg。 2、有连续性杂音、无心脏容量超负荷表现的PDA。 Ⅱb类 1、体重≤5kg的PDA患儿。 2、“沉默型”PDA（含外科结扎术后残余分流及介入术后残余分流） Ⅲ类 1、依赖PDA 生存的心脏畸形。 2、合并梗阻性肺动脉高压的PDA。 二、禁忌症 动脉导管为复杂先心病生存的主要通道 重度肺动脉压，以右向左分流为主 感染性心内膜炎合并导管周围赘生物 心内及大血管合并血栓形成，特别是右心系统合并血栓形成 合并其它心脏复杂畸形，必须行外科手术 三、器械选择 PDA 最窄直径≥2.0mm可选用Amplatzer动脉导管封堵器及国产类似形状封堵器 [1,2,10-15]，对于小婴儿大PDA者可根据PDA的形态及漏斗情况选择成角型封堵器[16]；PDA 最窄直径2.0mm选用弹簧圈封堵器。对于管状PDA，可根据PDA具体形状选择Amplatzer血管塞封堵器或室间隔缺损封堵器。一般蘑菇伞型封堵器选择比所测PDA 最窄直径大2～6mm，对于巨大的PDA选择的封堵器还应偏大。 术后处理 血管穿刺侧肢体制动6hr，卧床12-24hr，用弹力绷带包扎或局部沙袋压迫6hr。静脉给予抗生素2-3天 注意监测血压变化，必要时给予对症处理 术后定期复查心脏彩超（3天、1、3、6月、1年）各一次 术后2-3月避免感冒、发热、剧烈运动 四、并发症及处理 1、封堵器脱落 术中推送封堵器切忌旋转动作以免发生脱落。一旦封堵器脱落可酌情通过圈套器或异物钳将其取出，难于取出时应行急诊外科手术。 2、溶血 应使用糖皮质激素、碳酸氢钠等药物治疗，保护肾功能，多数患者可自愈。残余分流量较大，可再植入一个或多个封堵器（常用弹簧圈）封堵残余分流。若经治疗后患者病情不缓解，应及时外科手术治疗。 3、降主动脉狭窄 主要发生在婴幼儿，系封堵器过多突入降主动脉造成。轻度狭窄（跨狭窄处压差20mmHg）可随诊观察，如狭窄较重应行外科手术治疗。 4、左肺动脉狭窄 主要由于封堵器突入肺动脉过多造成。轻度狭窄（跨狭窄处压差20mmHg）可随诊观察，如狭窄较重应行外科手术治疗。 5、心前区不适 主要由于植入较大的封堵器，扩张牵拉动脉导管及周围组织造成，一般随着植入时间的延长逐渐缓解。 6、一过性高血压 如短暂血压升高和心电图ST段下移，多见于大P