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冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径 （2017年版） 一、冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10: I20/21/22/23/24/25），合并诊断包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08 ）；行冠状动脉支架置入术（ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》《临床诊疗指南——心血管外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年），《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2012年），《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2015年）及ACC/AHA与ESC相关指南。 1.临床发作特点：表现为缺血性胸痛或胸闷、咽喉部不适、憋气等心绞痛等同症状，合并或不合并有胸闷气促、呼吸困难等瓣膜病症状，严重者可出现心衰表现。查体：听诊可有主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流或狭窄杂音。 2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段或T波的动态改变。或负荷心电图阳性。 3.超声心动图：超声心动图证实的主动脉瓣狭窄或反流，二尖瓣狭窄或反流。 4.辅助检查：心肌损伤标记物、胸部X线检查、冠状动脉造影。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10: I20/21/22/23/24/25）。 2.合并诊断包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08）。 3.心肌梗死如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。 4.适用于择期PCI者，不适用于急性心肌梗死发病12小时患者。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规+隐血； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、血气分析、脑钠肽、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）超声心动图评价瓣膜病变情况； （4）胸部影像学检查、24h动态心电图、心电图。 （5）心脏外科会诊。 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）D-二聚体、红细胞沉降率、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白； （2）心脏负荷试验、心脏核磁； （3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）； （4）必要时转至心脏外科继续检查、治疗。 （六）治疗方案的选择。 1.选择用药： （1）双联抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷（或替格瑞洛）。 （2）抗凝药物：低分子肝素、普通肝素、华法林或新型口服抗凝药等。 （3）抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。 （4）镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。 （5）抗心律失常药物：有心律失常时应用。 （6）调脂药物：早期应用他汀类药物。 （7）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌证，应在24h内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。 （8）利尿药物：根据瓣膜病程度及心功能分级，必要时应用利尿药物。 （9）洋地黄制剂：根据瓣膜病程度、心功能分级及合并心律失常，必要时可应用洋地黄制剂。 （10）其他药物：伴随疾病的治疗药物等。 2.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，根据危险分层中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。 3.瓣膜病的治疗：心脏外科会诊，根据《临床诊疗指南—心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）评价手术指征，有手术指征者转至外科手术，无手术指征者继续内科治疗。 4.保守治疗：根据危险分层对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。 5.改善不良生活方式，控制危险因素。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，介入治疗患者无需常规预防性使用抗菌药物。 （八）手术日。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。 3.手术内置物：冠状动脉内支架。 4.术中用药：抗血栓药（肝素或比伐芦定，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。 5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。 6.必要时，介入术后住重症监护病房。 7.介入术后第1天