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血管通路的使用及维护 巢湖第一人民医院 赵盼盼 血管通路的发展史 几个重要里程碑 Scribner 动-静脉外瘘 1960 Cimino-Brescia动-静脉内瘘 1966 PTFE血管移植 1973 双腔套管的插管 1980 带套的中央静脉插管 1990 血管通路的分类 1.血流量充分 2.安全 3.手术成功率高 4.不浪费血管 5.足够的血管穿刺部位 6.快捷 7.长期通畅率高 8.尽量不限制病人活动 适应症： 急性肾功能衰竭需要紧急血透 慢性肾功能衰竭患者内瘘尚未形成或未建立血管通路前出现各种危及生命的并发症如高血钾症、急性左心衰、严重的酸中毒等需紧急血透， 内瘘失功能、血栓形成、流量不足、感染等 其他疾病需进行血液净化治疗:：血液灌流、免疫吸附、CRRT、血浆置换等 腹膜透析患者出现紧急并发症需紧急治疗 部位：桡动脉、足背动脉、肱动脉 穿刺前可先局部-用利多卡因皮下少量注射，减少疼痛，减少血管收缩。 充分暴露血管，摸清血管方向、 动脉穿刺针应选择中间有孔，较长，先进针于皮下，然后沿血管壁进入血管。 见有冲击力的回血，固定针翼 血管损伤影响制作内瘘 留置导管的操作常规： 引血前带手套，导管口先消毒，再抽去管腔内的血液及封管的肝素。 在静脉段注入抗凝剂 透析过程中接管处用无菌敷料覆盖层 透析结束后导管口再消毒 戴无菌手套，注入生理盐水10-20毫升，再注入按照导管说明的容量的抗凝剂，立即夹住夹子。导管口用无菌敷料包裹 无菌操作 导管口尽量不敞开，不与空气接触 留置导管者透析日前后测体温 1.股静脉插管患者卧床时床头角度应小于40°，患者可短距离行走，但禁止坐轮椅。 2.应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落，必要时随时重新缝合，以防导管脱落。 3.若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定或更新导管，不要重新送回血管内。若确有必要送回血管内，应严格消毒并进行无菌操作。 4.每次透析时都要观察导管出口处有无红肿、渗出等，若有上述情况，应及时做相应处理。 5.避免重复用肝素帽，建议使用一次性肝素帽。 6.血透操作人员常规戴口罩及洁净手套，如果患者或医护人员自身有呼吸道疾病，为互相保护，建议戴面罩及无菌手套。 7.导管皮肤出口处每周换药2-3次，碘伏消毒后用干纱布或透气薄膜覆盖，局部禁止涂抹其他药物。 8.使用纯肝素或肝素盐水封管时要规范，严格遵守三步封管法. 9.透析过程中，用透明巾覆盖导管与管路连接处，以便于观察。 10.对于那些高凝状态，容易堵管的患者，定期（每2-3周）管腔内尿激酶溶栓可能会有效防止管腔内血栓形成，延长导管使用寿命。 11.尽量避免使用留置导管输血，输液或取血。 12.导管动静脉夹子夹闭前调整好位置，一旦夹闭，勿轻易打开， 13.对需要留置时间较长的导管或半永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉压曲线，以早期发现导管血栓形成或打折扭曲等并发症。 14.透析时泵前动脉压应大于- 200~-250mmHg， 否则说明实际血流量与设定泵控流量不相符，导管动脉端流量不足。 15.及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染。 16.注意身体卫生，指导患者擦洗及淋浴的正确方法。目前没有专用的导管淋浴敷贴的情况下，可用肛袋代替，将导管装入肛袋内，出口周围黏贴固定，小心淋浴。 半永久性血管通路 部 位： 首选右侧颈内静脉。 适应症： 等待永久性血管通路成熟。 需血透，但无法行内瘘手术者。 大于3周以上的暂时性血管通路。 如急性肾衰，短期内肾移植等。  感染 导管功能不良 血栓形成 导管纤维鞘形成 导管脱出 出血  感染 出口皮肤感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。  感染 全身感染： 发热、寒战。 长期导管的并发症 功能不良： 导管纤维鞘形成 导管脱出 出血  接管技术 封管技术 置管创面的护理  接管技术： 严格执行无菌操作 戴无菌手套，铺无菌治疗巾 碘伏棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使用 接管时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的暴露管腔 各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖  封管技术：   置管创面的护理 观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱 清除结痂 严格消毒创口周围皮肤及导管 覆盖无菌透气贴膜 个人卫生问题 永久性血管通路 自体动静脉内瘘 部位 腕部：桡动脉—头静脉（首选）、桡动脉—贵要静脉 、尺动脉—贵要静脉 鼻咽窝内瘘 肘部：肱动脉—头静脉