坏死性筋膜炎.pptVIP

坏死性筋膜炎 坏死性筋膜炎 坏死性筋膜炎（Necrotizing fasciitis）是一种由细菌引起的严重感染，近年世界各地的报告均显示，这种死亡率可以达到一半的疾病正有增加趋势。过去5年内，玛丽医院曾治疗过60多位患者，其中最常见的致病原是甲型化脓链球菌和创伤弧菌，后者多见于曾经接触海水的病人。 Ｒea和Ｗｙｒｉｃｋ证实，致病菌包括革兰氏阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌。以往由于厌氧菌培养技术落后，常不能发现厌氧菌，但近年来证实类杆菌和消化链球菌和球菌等厌氧菌常是本病的致病菌之一，但很少是单纯厌氧菌感染。Ｇuiliaｎo报道16例坏死性筋膜炎，共培养出75种细菌，15例至少培养出一种兼性链球菌，10例类杆菌，8例消化链球菌。在Ｓｔone?Ｍａrtiｎ（1972）的病例中，革兰氏阴性需氧杆菌占62％，肠球菌19％，有厌氧性链球菌51％，合并类杆菌24％，但未见β溶血性链球菌。两组的病例对象虽有差异，但结果均证明，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌的协同作用，兼性菌先消耗了感染组织中的氧气，降低了组织的氧化还原电位差（Ｅｈ），细菌产生的酶使Ｈ2Ｏ2分解，从而有利于厌氧菌的滋长和繁殖。自1945年至2000年英文文獻中只有59個病例 坏死性筋膜炎的临床表现 急性坏死性筋膜炎多起病急骤，病人出现寒战、高烧、局部病变迅速发展，累及皮肤、皮下脂肪、成深筋膜、突出的特点是筋膜广泛坏死，但不累及肌肉。开始皮肤红肿类似蜂窝织炎和丹毒，以后皮肤苍白，有时出现典型的大小不一的散在性皮肤血疮或青紫坏死，周围有较广泛的潜行皮缘，血疮溃破后，显露出黑色的真皮层，由于皮下神经损坏患部感觉减退或消失，全身有明显的毒血症迅速引起脓血性休克，患者神志淡漠，反应迟钝。 临床表现：①广泛的表成筋膜坏死伴轻度致中度的皮下蜂窝织炎。②周围有广泛的潜行皮缘，皮肤苍白，有水疮，血疱形成，水疮、血疱破溃后，基底呈青紫或黑色的真皮坏死，有血性浆液或脓液渗出。③若为需氧菌与厌氧菌混合感染，皮下可有气体，脓液有恶臭，应与气性坏疽鉴别（后者主要是广泛性肌坏死）。 坏死性筋膜炎的临床表现 坏死性筋膜炎的临床分类 根据病情，坏死性筋膜炎可分为两种类型：一种是致病菌通过创伤或原发病灶扩散，使病情突然恶化，软组织迅速坏死。另一种病情发展较慢，以蜂窝织炎为主，皮肤有多发性溃疡，脓液稀薄奇臭，呈洗碗水样，溃疡周围皮肤有广泛潜行，且有捻发音，局部感觉麻木或疼痛，这些特点非一般蜂窝织炎所有。病人常有明显毒血症，出现寒战、高热和低血压。 坏死性筋膜炎的诊断 细菌学检查对诊断具有特别重要意义，尤其是伤口脓液的涂片检查 坏死性筋膜炎的治疗 手术切开清创引流应在诊断后立即实施，有报道：发病2 d内彻底引流者病死率为0， 6 d手术者病死率高达50%以上。该病主要累及筋膜、无明显的脓腔，病变部 皮肤大部分正常，故病灶边缘不易辨认。沿筋膜用手指或钝器较易推开分离的 都需切 开引流，有些需多次切开引流。关节等易影响功能的部位可采用多切口，但切口间要完全相通。直肠肛管周围病变、清创时注意勿损伤直肠肛管括约肌， 应完全分离直肠坐骨窝间隙， 放置多管引流，并行结肠造瘘。会阴部病变应探查腹股沟。创面宜用双氧水冲洗，使组织氧化还原电位差升高，形成不利于厌氧菌生长的微环境 坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底扩创手术，充分切开潜行皮缘，切除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪组织或浅筋膜，但皮肤通常可以保留。伤口敞开，用3％过氧化氢或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗，用纱布疏松填塞，或插数根聚乙烯导管在术后进行灌洗。术后勤换药加速坏死组织脱落，发现有坏死组织需再次扩创。换药时应重复细菌培养以早期发现继发性细菌例如绿脓假单胞菌、粘液沙雷氏菌或念珠菌。?坏死性筋膜炎的致病菌包括肠杆菌属、肠球菌属和厌氧性链球菌和类杆菌属，应联合用药 坏死性筋膜炎的治疗 急性坏死性筋膜炎全身中毒症状重，常出现脓毒症，甚至损害肝、肾、肺等重要脏器功能， 全身支持治疗是患者安全渡过危重期、迅速恢复的保证。保持水、电解质、酸碱平衡，肠内外 营养支持，纠正低蛋白血症，针对性联合使用抗生素。早期抗生素的选择借鉴以往的病例 ，并结合具体情况； 一旦培养出细菌立即依药敏调整抗生素，注意细菌培养应 早期连续、反复多次、多部位，普通培养、厌氧培养及血培养同步进行。高压氧仓也被用于该病的治疗，能降低截肢危险，提高创面植皮成活率。 致病菌为多种细菌的混合，厌氧菌、需氧菌及兼性厌 氧菌等，但菌群种类、比例、分布随病因及部位有所不同。会阴、腹部以厌氧菌、阴性杆菌为主，混合球菌感染；四肢多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌，混合厌氧菌感染。 坏死性筋膜炎的治疗 链球菌 A群链球菌也称化脓性链球菌（pyogenic streptococcus）