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冠状动脉造影结果判定 安贞医院心内科 田锐 冠状动脉造影正常的概念（一） 透照角度能清楚暴露全部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位 三支冠状动脉无缺如 管径逐渐变细、管壁光滑柔软、无狭窄 血流TIMI Ⅲ 级 正常左冠状动脉 正常右冠状动脉 冠状动脉造影正常的概念（二） 影像正常可以存在粥样硬化 影像正常可以存在痉挛 影像正常可以存在钙化 影像正常可以存在迂曲 影像正常可以存在次级血管、末端血管狭窄及细小 冠状动脉造影投照体位 RAO 30O +CAU20O 观察LAD LCX起始部位病变及 LCX 体部、OM开口和体部病变 冠状动脉造影投照体位 RAO 30O +CRA20O 观察LAD中段、远端病变 冠状动脉造影投照体位 AP+CAU20O 观察LM LAD LCX开口、近端病变，LCX体部、 OM开口病变 冠状动脉造影投照体位 AP+CRA20O 观察LAD LCX 近、中段病变 冠状动脉造影投照体位 LAO 45O + CRA20O 观察LAD中远段病变、对角支开口病变 冠状动脉造影投照体位 LAO45O +CAU20O 观察LM LAD LCX开口病变 冠状动脉狭窄的判断方法（一） 目测直径法 计算机密度测定法（QCA) 冠状动脉内超声面积测定法 冠状动脉狭窄的判断方法（二） 目测直径法 定义：病变狭窄处直径较其近心端和远心端正常管径减少的百分率 优点：准确、快捷、经济 缺点：依赖经验、个体差异大 冠状动脉狭窄的判断方法（三） 计算机密度测定法（QCA) 定义：通过计算机软件对病变狭窄程度计算得出结论 优点：中等程度狭窄较准确 缺点：严重狭窄可能低估狭窄程度、耗时、对造影导管及投照体位要求 术前造影 术前QCA 支架释放 术后造影 术后QCA 复查 复查QCA 冠状动脉狭窄的判断方法（四） 冠状动脉内超声面积测定法 定义：在导丝引导下冠状动脉内超声导管对冠状动脉横断面积连续测量并计算病变狭窄程度 优点：最准确 缺点：技术条件要求高、费时、昂贵 冠状动脉内超声影象 IVUS与QCA的比较 冠状动脉狭窄的判断方法（五） 狭窄程度分级： 一级：无狭窄 二级：轻度狭窄，＜30% 三级：中度狭窄，30—50% 四级：重度狭窄，50—90% 五级：次全闭塞，＞90% 六级：完全闭塞，无血流 冠状动脉血流流速的分级方法 TIMI 0级：无再灌注或闭塞病变远端无血流 TIMI Ⅰ级：造影剂部分通过闭塞部位梗塞区供血充盈不完全 TIMI Ⅱ级：造影剂充盈远端血管，但进入和清除速度慢 TIMI Ⅲ级：造影剂充盈和清除速度正常 TIMI 0级 TIMI Ⅰ级 TIMI Ⅱ级 冠状动脉狭窄的形态特征（一） 向心性狭窄 定义：冠状动脉粥样斑块以官腔中心线为中心均匀向中心缩窄，不同投照角度狭窄程度相同 特点：少见 70%造影提示向心性病变IVUS证明为偏心性狭窄 向心性狭窄 冠状动脉狭窄的形态特征（二） 偏心性狭窄：冠状动脉粥样斑块以官腔中心线为中心不均匀向中心缩窄，或在中心线一侧缩窄；不同投照角度狭窄程度不相同 特点：合理选择投照角度、以最重狭窄为准 冠状动脉狭窄的形态特征（二） 已证明的偏心病变IVUS中仅63%显示为偏心性斑块 IVUS和造影评价病变偏心性的一致性仅为53% 偏心性狭窄 冠状动脉狭窄的形态特征（三） 局限性狭窄 定义：长度＜10毫米的狭窄 特点：最常见 局限性狭窄 冠状动脉狭窄的形态特征（四） 管状狭窄 定义：长度10—20毫米之间的狭窄 特点：发生率仅次于局限性狭窄 管状狭窄 冠状动脉狭窄的形态特征（五） 弥漫性狭窄 定义：长度＞ 20毫米的狭窄 特点：多合并高龄和糖尿病、常伴明显钙化、对血流动力学影响明显 弥漫性狭窄 冠状动脉狭窄的形态特征（六） 管腔不规则 定义：狭窄程度＜25%的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或不光滑 特点：易痉挛、血栓、急性进展 管腔不规则 冠状动脉狭窄的形态特征（七） 管腔闭塞 定义：冠状动脉管腔完全闭塞，血流中断，远端无造影剂充盈 特点：分支难发现、多于近中段，多于分叉处 管腔闭塞 冠状动脉造影的特殊影像（一） 瘤样扩张：冠状动脉血管内膜及弹力纤维层破坏，管壁向外扩张 分为局限性扩张（7毫米），弥漫性扩张（7毫米） 瘤样扩张 冠状动脉造影的特殊影像（二） 溃疡：粥样斑块破溃形成溃疡缺损，造影提示动脉瘤样改变或龛影 多为不稳定斑块 溃疡 冠状动脉造影的特殊影像（三） 钙化：钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象 病理检查提示79%冠心病患者钙化，影象提示14—58%钙化 影响介入结果 钙化 钙化 钙化 钙化 冠状动脉造影的特殊影像（四） 夹层：内膜或斑块自发或外力发生断裂，提示线形充盈缺损 介入手术发生率12.9%，少数引起急性心