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建立气腹 Trocar位置 Trocar位置 Trocar位置 实例分享 其他病例 术前CT 其他病例 术中所见 其他病例 术后标本 其他病例 其他病例 其他病例 术后切口 切除标本 其他病例 术后病理 其他病例 术前 腹部CT增强示:肝右叶后段海绵状血管瘤。 病例七 Trocker 位置 手术视频 术后CT 腹腔镜肝切除的个人心得 出血的控制是LH成败的关键 多数中转开腹的原因均是由出血难以控制而导致的 出血的原因 技术和经验 腔镜下断肝不熟练,血管(主要是静脉)处理不当 渗血处理不及时,问题“积少成多”,在中后期造成视野不清,形成恶性循环 其它:Trocar 选位、暴露、助手等 肿瘤 巨大肿瘤的周围血管张力高,分支粗大,如断肝平面贴近肿瘤常止血困难 如何减少出血? 精细解剖,减少出血 精细化解剖+阻断入肝血流和控制中心静脉压,减少出血, 粗管道结构先夹闭再离断,避免大块凝固化分离。 肝内胆管结石者紧靠扩张的胆管分离,避免撕裂肝静脉引起出血。 超声刀断肝要诀 剪、切 浅表肝组织:大块剪切 深层组织:薄层、小块剪切 推、刮 纵向推,横向刮(单极或闭合) 带电操作 挤、夹 带电快速挤夹肝组织,明确有无管道 遇到管道,不带电挤夹肝组织,使管道结构清晰 出血如何控制? 渗血和小静脉性出血:双极电凝,较大面积渗血可纱布暂时填塞 5-7mm以内静脉横断出血:试行双极电凝止血,无效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血 7mm以上静脉出血:一般不会横断,可吸尽血液,直视下钳夹,轴向分离出足够长度,然后用钛夹或Hemo-lock夹夹闭 谨记:慢工出细活,清爽即快捷! 腹腔镜肝脏手术laparoscopic hepatectomy 靳斌 山东大学齐鲁医院普外科 腹腔镜技术的进展 美国肯塔基州Louisville市08年发表的宣言中指出腹腔镜肝切除术已突破三个瓶颈:①肝活检和楔形切除;②肝表面的切除(Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段);③半肝、三段以上以及Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ段的切除;并指出三种腹腔镜肝切除方式:①全腹腔镜方式purelaparoscopy;②手助型方式hand-assisted laparoscopy;③混合型方式hybrid technique。 (我国腹腔镜肝切除专家共识(13年版)分类方式基本与08年宣言一致) 肝切除的方式上, 欧洲偏向于全腹腔镜肝切除, 主要以法国和英国为代表;澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。 随着技术的熟练,全腹腔镜肝切除方式将是趋势! 腹腔镜技术设备及器械 常用器械 腹腔镜技术新进展、新展望——达芬奇机器人 11-15年度完成的腔镜肝切除手术 囊肿开窗:23例 肝左外叶/左叶:54例 左外叶47例(包括左外叶切除及左外叶部分切除) 扩大左外叶1例 左内叶 4例 手助(左内叶、左外叶)肿瘤切除2例 肝右叶:43例 右叶(包括第V/VI/VII/VIII段的肿瘤) 39例 其中包括第VIII的切除5例 手助右肝(血管瘤)4例 仪器设备及手术站位 仪器设备位于病人头侧、手术台两侧,手术器械位于病人足侧。 手术者、第一助手站及第二助手站位随肿瘤位置及术者习惯选择。 Trocar位置 三孔法切左外叶 Trocar位置 四孔法切左外叶/左肝 五孔法切右后叶 肝门阻断 五孔法切右肝(第VII/VIII段血管瘤) 肝门阻断带 术后观 肝门阻断带位置 腹腔镜肝囊肿开窗引流 患者,男,59岁,因“查体发现肝囊肿1月”入院,行腹腔镜囊肿开窗术。 CT提示肝囊肿; 腹部B超提示肝多发囊肿图像表现。 病例一 超声刀切开囊壁 腹腔镜肝囊肿开窗引流 靠近肝缘切除,尽可能多地切除囊壁 囊壁窗口尽量大,以防止术后复发 腹腔镜左外叶切除 患者,男,54岁,因“右上腹不适2年,发现肝占位5天”入院,行腹腔镜下左外叶切除术,切除左外叶肿瘤。 强化CT示 病例二 离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带等, 游离左肝外叶 腹腔镜左外叶切除 Endo GIA离断左肝静脉 腹腔镜左外叶切除 镰状韧带左0.5cm超声刀切肝 Endo GIA离断第II、III段肝蒂 腹腔镜扩大性左外叶切除 患者,男,58岁,因“上腹部肿物1月余”入院。肝癌介
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