冠心病系统化诊治.pptVIP

病情危重的可能原因 主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。 表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿 随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。 并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂:少见 栓塞 心室壁瘤：局部有反常运动，ST段持续性抬高 心肌梗死后综合征 实验室及其他检查 心电图 特征性改变 ST段抬高性AMI 面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区 ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 R波增高，ST段压低和T波直立并增高 无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化 非ST段抬高AMI 动态性改变 在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波 ST段抬高 AMI 动态性改变 数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，此后大多永久存在 动态性改变 如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。 ST段抬高 AMI 动态性改变 ST段抬高 AMI 数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。 非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。 ST段抬高性AMI的定位诊断 Ⅱ、Ⅲ、 aVF 下壁 Ⅰ、aVL 高侧壁 前间壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 局限前壁 广泛前壁 正后壁 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图 V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死 II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死 V1～V3导联 急性前壁心肌梗死 V1～V5导联 广泛前壁心肌梗死 超声心动图 实验室检查 血液检查：WBC、ESR、CRP 血清心肌坏死标记物增高 血清心肌坏死标记物 心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 16~24h 3~4d CK 6h 24h 3~4d AST 6~12h 24~48h 3~6d cTnI或 3~4h 11~24h 7~10d cTnT 3~4h 24~48h 10~14d 肌红蛋白 2h 12h 24~48h 心肌梗死诊断 典型临床表现： 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化 新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层 心肌梗死鉴别诊断 乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎 心肌梗死并发症 心前区疼痛 病史、体检和系列心电图 急性冠脉综合征（ACS） 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI(TnT)不升高 STEMI TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效； 硝酸甘油已过期失效或未溶解； 病情进展； 疼痛为其他原因，并非心绞痛。 静脉滴注硝酸甘油的注意事项： 控制滴速，以防低血压发生； 告知病人及家属不可擅自调节滴速； 血管扩张作用可使病人产生的不适： 面部潮红 头部胀痛 头晕、心动过速、心悸 严重者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命 CABG 健康指导 改变生活方式 合理膳食 控制体重 适当运动 戒烟 减轻精神压力 外