肺栓塞诊断与治疗_PPT.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 普通肝素 对于血流动力学稳定者静脉给予肝素抗凝。 1998年第五届北美溶栓及抗凝年会上提出PE或DVT病人应用肝素要足量,应使血浆抗Xa因子活性为0.3-0.6对于稳定病人可用低分子肝素代替肝素,但大块PE不能替代。 普通肝素 起始治疗肝素要足量,先静推(5 000-10 0001U),然后持续静点,静点速度根据体重和凝血 分析调整,但不能低于1 2501U／h,开始速度越快,达到抗凝治疗水平越快。 静脉点滴时应密切监测APTT,使其维持在正常对照的1.5-2.5倍。静推后4～6小时测第一次APTT。 在一些情况下,例如肝素更多地结合于血浆蛋白时,APTT不能反映肝素用量,应测抗Xa因子活性,使抗Xa因子活性在0.3～0.61U。 低分子肝素 低分子肝素可获得与普通肝素同样的效果。 低分子肝素半衰期长,注射简单且不用监测,但其价格较普通肝素偏贵。 　 华法林 应在最初应用肝素3天内同时使用,延迟使用可能会增加住院天数或增加再发率。华法林的剂量应根据INR调整,合并肝素治疗4～5天使INR达治疗水平至少2天。INR达治疗水平前,应每天监测INR,然后每2周一次,每1周一次,长期治疗每4周监测一次。 溶栓治疗 溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点： 1．可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善； 2．有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率； 3．可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率。 PE溶栓治疗的指征 (1) 大块PE(超过2个肺叶血管)； (2) PE伴休克； (3) 原有心肺疾病的次大块PE引起的循环衰竭者。 　　 溶栓治疗的禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血 近期的自发性颅内出血 溶栓治疗的禁忌证 相对禁忌证 控制不好的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg) 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内) 2月内缺血性中风 10天内胃肠道出血 15天内严重外伤 1月内神经外科或眼科手术 溶栓治疗的禁忌证 相对禁忌证 近期心肺复苏 血小板100，000/mm3 妊娠 感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变 肝、肾疾病 出血性疾病 下腔静脉滤网 1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤网(IVC)可预防PE。 PE病人安置滤网的适应证为： (1)抗凝治疗禁忌而PE已证实； (2)尽管治疗充分但抗凝失败(例如复发的PE)； (3)在高危的病人中预防使用。 IVC滤网预防PE而不是预防DVT,因此当滤网置入时,应使用肝素抗凝,以防止进一步血栓形成。 外科取栓及导管取栓 　 对一些大的肺动脉栓子且具有溶栓禁忌证及经过充分的内科治疗病情迅速恶化的患者,可考虑外科取栓。另外对于一些较大的、致命的栓子,也可考虑在局部溶栓的同时经导管去栓。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 辅助检查 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D-二聚体 核素肺通气/灌注显像 螺旋CT和电子束CT 磁共振成像（MRI） 肺动脉造影 确诊手段 动脉血气分析 低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg 注意检查血气的时机对结果的影响 心电图 SⅠQⅢTⅢ征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 注意动态观察心电图的变化 非特异性改变，需与 病情相结合进行分析 ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 ECG 示V1－V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 胸部X线平片 异常率约占84%。 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 超声心动图 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达80～90%。 主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。 栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。 超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张 血浆D-二聚体 交联纤维蛋白在纤