公立医院巡查护理感控组任务.docVIP

公立医院巡查护理感控组任务 一、护理感控组巡查内容： 巡查条款共10条43款，满分86分：重点巡查医院管理部分的1、3、5、15、19、21、23、24、30、33条。 二、现场检查准备建议 1、访谈员工： 1）各岗位职责，工作相关制度的知晓和执行 2）心肺复苏技能及临床常见护理技术操作（如口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等）并发症的预防与处理 3）资质与工作一致性（查看护士是否有执业证，无执业证人员不能独立顶岗） 4）知晓患者安全目标，传染病诊疗护理常规及操作规范；《传染病防治法》掌握情况 5）科室授权管理情况 6）资源或人员调配能力 7）应急内容和角色，主动上报不良事件的流程 8）同工同酬情况，职代会主要内容 9）对医院管理、服务的内部投诉 10）信息化对技术和管理支持 2、仪器设备： 1）科室设备种类，是否满足需求，护士掌握操作程序。 2）维护记录（有培训、维护保养、stp、待修告知等记录） 3、器械或耗材管理： 1）标识是否规范 2）出现问题能否追溯(唯一信息标识是否保存在病历中) 3）应急需要能否满足（应急预案、临采制度） 4）储备管理（储存条件、安全） 5）合理使用监管情况（不良事件上报、患者知情同意书） 6）信息化管理程度 4、环境 1）看环境否清洁、舒适 2）各类标识 3）医疗废物处理是否符合要求 4）信息巡查，医院所有服务项目、药品及价格应在医院醒目位置全部公布。 5）消防设施检修情况，潜在问题或危险。 6）风险防护措施（湿滑地带） 7）隐私保护措施 8）公共信息显示能力 5、查阅资料： 1）优质护理工作制度、职责、SOP、培训及监管记录 2）院科两级PDCA（凡事都应有：制度、流程、计划、培训执行、记录、检查、总结、评价、反馈、整改、落实、成效、下一个目标；凡事都应有：负责人、责任部门、责任人部门之间和人与人之间的协调和协作，及其联席会议的完整与规范性记录资料。）工具使用 3）授权准入管理 4）质量监测指标和数据应用 5）支持质量改进成效数据和相关文字资料 6）运行和终末病历：依据巡查内容要抽取检查30份以上病历、运行病历或出院病历，重点关注患者权益、合理检查、合理治疗。 三、根据巡查任务讲解相关条款重点检查内容： 相关条款：3.1 3.5 巡查科室：门诊、急诊、辅助科室（超声、ct、放射线） 现场查看： 1、标识清晰、醒目、准确，要有建筑平面图、科室分布图，落实公共场所禁烟要求。完善就诊标识引导系统，如：有可能现场测试，根据标识引导能否找到要去的科室。危险、易燃、易爆、有害物品和放射源等有醒目的安全警示。湿滑地带有防止滑倒警示标识。消防设施完好灭火器要放在醒目的位置，并定期检查有记录。 2、提供便民服务设施。完成自助预约、挂号、查询等服务，为患者提供饮水、应急电话、轮椅及平车，纸笔等，完善无障碍设施，如无障碍卫生间要随时开放不能上锁避免做样子。 3、保护患者隐私，如放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护，B超室备屏风遮挡病人，一医一患就诊等。 4、各医疗区域要有足够的候诊空间。 5、医院所有的服务项目、药品及价格应在医院醒目的位置全部公示。 6、开展健康教育、健康咨询、和义诊等多种形式的公益性社会活动，要留档备查。 7、人员：配备、资质、培训情况、设备实际操作 8、设备：心电、呼吸机、除颤仪、吸引器等设备是否齐全（按需） 9、资料：各种护理相关制度、留观病历、急诊交接班记录 访谈内容： 1、实行传染病预检、分诊制度 2、绿色通道流程 3、食源性疾病上报流程 4、同级医疗机构检查、检验结果互认 5、是否推行专家门诊全日制，安排好节假日门诊和住院医疗服务，如何告知社会节假日门诊开放时间？ 6、有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范，全员掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容及传染和报告制度执行情况。 7、是否严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。 相关条款：3.3；3.19；3.21 巡查科室：门诊（大厅、方便门诊、专家门诊、普通门诊），会诊中心，辅助科室（超声、核磁、ct、放射线、输血科）病房 访谈内容： 1、各窗口工作人员上岗时间（要求提前到岗）。 2、门诊服务窗口和诊室的弹性排班。 3、是否开展预约诊疗？预约诊疗方式（电话、网络、短信，现场测试）如何告知社会？是否有会诊中心？ 4、急诊检查结果返回时间（按规定时间出具检验报告，一般 分钟）？ 5、如何实现“先诊疗、后结算”（制度？工作人员是否了解？什么情况下适用？）； 现场查看： 1、预约挂号占门诊挂号比例（上半年），尤其是专家门诊号的比例情况？复诊率？是否有信息系统支持？（三级医院预约诊疗率≥50%，复诊预约≥80% ，三级医院要求专家号源开放率不低于85% ） 2、专家门诊服务时间占总服务时间比