急性胸痛、腹痛鉴别诊断与急诊诊疗思维-尹磊.pptVIP

一、病史和腹痛特点 （一）既往史 胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。 粘连性肠梗阻多有腹部手术史 胆囊炎胆石症常有类似发作史 内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。 宫外孕破裂有停经史 铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。 腹部慢性疾患可引起急性发作。 （二）起病方式与诱发因素 起病急骤并伴有休克者提示腹腔内出血、急性肠扭转、消化道急性穿孔、出血性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞或卵巢扭转。 腹痛前有饱食或脂肪餐者，常为胆囊炎和胰腺炎，后者发作前常有酗酒史。 卵巢囊肿扭转、肠扭转、腹股沟斜疝或股嵌顿疝、脓肿破裂引起的急性腹痛可起于运动之后。 在颠簸震动之后发生腹痛，多由肾或胆道结石所致。 肠系膜动脉栓塞、血栓形成患者多有心房纤颤、高血压、动脉硬化病史。 暴力作用是肝脾破裂的原因，暴饮暴食是急性胃扩张原因。 急性肠套叠常与突然改变饮食有关。 （三）年龄、性别 对幼年患者要特别注意肠道先天性异常（钳闭性腹股沟疝、胎粪性腹膜炎）、肠道寄生虫感染、肠套叠等可能性。 蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症、急性肠系膜淋巴结炎、腹型风湿热、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、Meckel憩室炎、急性出血坏死性肠炎等以儿童、少年为多见。 急性阑尾炎、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等以青壮年多见。 中老年应多考虑胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤及血管疾病的并发症，缺血性肠炎多见于60岁以上的老年人。 对女性患者应深入追问有关月经和盆腔器官病史。 消化性溃疡穿孔和心肌梗塞，绝大多数见于男性。 （四）腹痛的部位 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。 腹痛开始部位和病变部位不符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛；网膜、回肠下段等器官受第十胸椎神经节支配，这些器官发炎时，疼痛最初在中上腹部或脐周，以后才局限于发炎器官所在部位。 少见的肝下阑尾，左下腹阑尾，全内脏转移癌等，可引起异位内脏性腹痛。 固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。（如上腹、左上腹、右上腹、脐周、右下腹、左下腹、中下腹、弥漫性或部位不定等）。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。 某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。胆绞痛位于右上腹胆囊区，向右肩背部放散；胰腺炎时腹痛在上中腹，向腰背部呈带状放射；肾绞痛位于肾区，沿输尿管向会阴部或大腿内侧放射；小肠绞痛常位于脐周；大肠绞痛常位于下腹部；阑尾绞痛位于阑尾压痛点（麦氏点）内上方脐旁。 应注意腹外器官病变引起的反射性急腹痛，如大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。 （五）疼痛的性质与程度 1、按腹痛发作的持续时间分： 阵发性腹痛：腹痛呈短阵发作，两次发作时间之间有一段间歇 期，为器官腔道阻塞后平滑肌痉挛收缩的结果。空腔器官对张力较敏感， 当其过度膨胀或强烈收缩时，壁内神经末梢受挤压和局部血管受压缺血 而致剧痛。痉挛之后会出现平滑肌疲劳性迟缓、管壁松弛，疼痛消失， 如此反复发作。 持续性腹痛：腹痛逐渐发生或突然发生，呈持续性，一般不易自 行缓解。多为腹内脏器炎症或出血刺激腹膜的表现。也可能是实质性脏 器的包膜紧张（多为急性炎症）或空腔脏器高度膨胀的结果。结肠与小 肠急性发炎时也常发生绞痛，但往往伴有腹泻。 持续性疼痛阵发性加剧：多发炎症与梗阻同时存在。如炎症在先 则先出现持续性绞痛，后出现阵发性加重。如梗阻在先则先出现阵发性 疼痛后出现炎症性持续性疼痛。 2、按疼痛的主观感觉分 刀割样痛：突然发生剧烈的刀割样、持续性中上腹痛，常被迫静卧以减轻疼痛，见于消化道穿孔。 钻顶样痛：腹痛剧烈似钉具钻顶，呈阵发性。是胆道、胰管或阑尾蛔虫肠梗阻的特征。病人辗转不安、呻吟、冷汗淋漓，持续若干时间而逐渐缓解。 绞痛：剧烈腹痛如绞扭样，多为空腔脏器梗阻、平滑肌痉挛所致；见于肠梗阻、胆石症、输尿管结石等。 烧灼样疼痛：痛感为烧灼样，为胃酸刺激粘膜所致；常见于酸相关性疾病。 搏动性疼痛：为与心搏一致的持续性跳痛，表示病变累及血管，如腹主动脉瘤等。 胀痛：是一种膨胀性疼痛，多为空腔脏器高度膨胀或实质脏器肿胀、被膜扩张所致；如胃扩张、肠胀气、肝炎、脂肪肝、充血性脾肿大引起的疼痛。 钝痛：也称为稳痛，是一种可耐受的较轻微的疼痛，多系慢性病变引起；如功能性消化不良、胃炎、胃下垂、较轻的溃疡病、早期胃癌等。 （六）急性腹痛与伴随症状的关系 呕吐发生时间： 急性胃肠炎、食物中毒呕吐出现在腹痛之前； 急性阑尾炎呕吐在腹痛之后；急性胰腺炎、肠梗阻、 胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔的呕吐和 腹痛同时出现；病程晚期发生呕吐，多见于腹膜炎、 麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。呕吐的 性质：呕吐大量酸味液体，见于胃酸分泌过多；呕 吐隔夜宿食，提示幽门梗阻；呕吐物大量浅暗绿色 液体并伴有腹胀，见于急性胃扩张；呕血见于上消 化道