外科内镜-上海第二医科大学附属瑞金医院课件.pptVIP

胆胰疾病的内镜诊治 上海第二医科大学附属瑞金医院外科 上海消化外科研究所 内镜器械的改进 操作技术的提高 治疗性内镜技术的推广 胆道镜 十二指肠镜 ERCP（逆行胰胆管造影术） EST（经内镜乳头括约肌切开术） ERBD（经内镜胆管引流术） ENBD（经内镜鼻胆管引流术） ERPD（经内镜胰管引流术） ENPD （经内镜鼻胰管引流术） IDUS（胰胆管内镜超声） EUS（内镜超声） 术中胆道镜 术后胆道镜 预防胆道术后残留结石 治疗胆道残留结石 治疗肝内胆管结石 内镜保胆取石术，挑战胆囊切除理论 不能否定外科手术的作用 短、直、粗的T管窦道 两者互为补充 内镜下逆行胰胆管造影术 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography 1968年美国McCune首次报道 1978年国内陈敏章首次报道 疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫 梗阻性黄疸原因不明者 胆囊切除或胆管手术后症状复发者 疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期 疑有乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎 疑有胆管或胰腺先天性畸形及胆胰汇合部异常者 疑有胰腺损伤、医源性胆管损伤 原因不明的上腹痛疑有胆胰疾病者 急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、胰腺囊肿以往是ERCP的禁忌证，目前已认为不是禁忌证，需及早内镜治疗 确诊胆管结石的最佳方法 早期诊断胆管癌优于B超、CT 诊断阻黄的性质、范围和部位 SOD的病因诊断 诊断慢性胰腺炎、胰腺癌常用方法 获取胰液细胞学刷检、基因诊断 诊断胰腺分裂症的唯一方法 EST+网篮取石术 EST+气囊取石术 EST+气囊取石术 左肝管结石 （取石网篮、气囊、导丝均不能穿过） 急性化脓性胆管炎内镜治疗 胆道梗阻的内镜治疗 经内镜胆道塑料内支架放置术 急性胆源性胰腺炎的内镜治疗 急性胆源性胰腺炎的内镜治疗 2000年1月至2000年12月 共收治115例急性胆源性胰腺炎患者 内镜治疗41例 保守或外科急诊手术74例 其他的急性胰腺炎治疗措施均相同 临床资料和方法 内镜组 保守或手术组 n 41 74 性别（男/女） 15/26 27/47 年龄（岁） 55.70 57.40 Ranson评分 1.82 1.75 APACHE II 7.10 6.12 临床资料和方法 起病后12至72小时 相对固定、有一定内镜操作经验 胆管插管，避免胰管反复显影，控制造影 剂注入的速度和压力 常规行ERCP、EST、网篮取石和鼻胆管引流术 观察指标 住院费用 住院天数 胰腺炎相关并发症的发生率 休克 DIC ARDS 肾衰 肝衰 脑病 胰腺脓肿 胃瘘 小肠瘘 结肠瘘 胆瘘 胰瘘 出血 假性囊肿 死亡率 结 果 内镜治疗组胆管插管成功率92.7%(38/41) 未发生内镜操作相关的并发症 ERCP+EST+网篮取石+ENBD 23例 ERCP+EST+ENBD 10例 ERCP+ENBD 5例 结 果 结 果 肝移植术后胆道并发症的内镜诊治 肝移植术后胆道并发症的内镜诊治 需借助于ERCP技术 将微超声探头置入胆管或胰管内 分辨率高，甚至可以发现管壁内上皮内癌 操作有一定难度，微探头较易损坏 可以早期发现胰腺癌和胆管癌 对胆胰肿瘤浸润范围的诊断 对胆管狭窄的诊断 良性还是恶性 胆管内还是胆管外疾病 狭窄的程度和恶性疾病的进展 敏感性和特异性比EUS高 关于内镜操作 病情危重、全身情况差、烦躁不安甚至昏迷 肠粘膜充血水肿、肠管痉挛、乳头寻找困难 要求尽快完成 寻找乳头、插管、切开、取石、置管 使用带导丝切开刀同步造影和切开 常规放置鼻胆管引流胆汁 ERCP、EST可在微创下解除 AGP 的致病因素 迅速缓解AGP的临床症状，使患者安全平稳度过 急性反应期，防止急性胰腺炎向重症发展，手术 时间得以推迟甚至避免手术,最终显著降低了患 者胰腺炎局部和全身并发症的发生率和死亡率。 内镜治疗AGP 微创、安全、有效、短时、简便 急性胆源性胰腺炎早期 宜首选内镜治疗 内镜超声 EUS MRCP 诊断性ERCP 胆囊癌 MRCP 诊断性ERCP 肝门部胆管癌 诊断性ERC