地高辛—即将谢幕房颤心率控制药物.pptVIP

地高辛——即将谢幕的房颤心率控制药物 地高辛的电生理效应： 通过抑制迷走神经传入神经纤维的钠/钾-腺嘌呤核苷三磷酸酶（Na+/K+-ATPase），增加迷走神经张力，降低窦房结的自律性，减慢房室结传导速度，延长有效不应期，从而减慢房颤时的心室率；另外还可通过缩短心房不应期，使心房率加快，隐匿传导增加而减慢心室率。 虽然洋地黄作为房颤治疗的一种重要药物，已经有200多年的历史。 近年来人们对洋地黄类药物的疗效有了不同观点： 地高辛：心房颤动治疗中的误区 即将谢幕的房颤心率控制药物 1：地高辛与房颤的治疗 2：地高辛与房颤伴心衰的治疗 3：地高辛临床应用的风险 4：指南中地高辛的地位变化 1：地高辛与房颤的治疗 1.1 严格还是宽松的心室率控制： 在房颤治疗中应该严格还是宽松的心率控制曾经存在争议，近年来的临床试验结果已倾向不再对心室率进行严格控制。Cooper等的AFFIRM试验和Van Gelder等在RACEⅡ试验对严格或宽松的心率控制策略对房颤治疗中的效果进行了评价，结果提示严格的心率控制与心血管疾病住院率的降低及总体生存率的提高并无关联。且采用宽松的心率控制策略患者依从性更好 没有必要为了严格的心率控制 使用地高辛！ 1：地高辛与房颤的治疗 1.2 地高辛有限的心率控制作用 地高辛通过增加迷走神经的敏感性来减慢心率，所以对控制安静状态下心室率较好，但在紧张和应激等情况下，房室结主要接受交感神经的控制，因此地高辛对于运动时心室率控制不理想。 1：地高辛与房颤的治疗 地高辛不能控制运动时房颤心率，在房颤治疗中应用范围局限！ 1：地高辛与房颤的治疗 1.3 地高辛增加房颤易感性 地高辛对于房颤并无转律作用。相反，由于地高辛提升迷走神经张力，缩短了心房动作电位不应期的时程，导致心房对颤动更为敏感，反而增加房颤发生的概率。 有研究把房颤电复律后的患者分为两组，地高辛组患者房颤的复发概率是对照组患者的2.3倍，并且房颤发作时程更长(Eur Heart J,2 0 0 6)。 2 地高辛与房颤伴心衰的治疗 2.1 2005年发表在J Am Coll Cardiol 第3期的地高辛大规模临床研究DIG 试验：入选了6800例收缩性心衰患者，其中50%以上随机进入有安慰剂对照的洋地黄试验组。DIG 试验表明，洋地黄制剂的应用没有减少合并心力衰竭的房颤患者的全因死亡率，在关注全因死亡率的时代，试验一级终点未达标，导致地高辛在各大指南中不再被推荐作为一线治疗房颤心衰的药物。 2 地高辛对房颤伴心衰的治疗 2.2 房颤的血流动力学影响： 地高辛因其减慢心率及正性肌力作用应用于房颤伴有收缩功能不全的心衰患者。然而地高辛并不能降低患者活动或交感兴奋时的心室率，也就是不能提高患者的生活质量。 2 地高辛对房颤伴心衰的治疗 Fauchier等入组了1269例房颤合并心衰的患者，其中402例单独应用地高辛控制心室率，260例单独应用倍他乐克片，189例合用两种药物，其余则使用安慰剂治疗。结果提示，单独应用地高辛并没有带来更高的存活率（P=0.55），而联用β受体阻滞剂不仅可以有效控制静息和运动状态下心室率，还可以降低死亡率(Am J Cardiol， 2 0 0 9 ) 2 地高辛对房颤伴心衰的治疗 欧洲心脏病学会房颤指南中提出，β受体阻滞剂在房颤伴心衰患者心室率的控制方面效果优于洋地黄制剂，且与单独应用地高辛相比，β受体阻滞剂配合地高辛使用可降低死亡率。 美国心脏病学学会/美国心脏协会房颤指南指出，如今地高辛仅用于合并心衰、左室功能障碍或者静息状态下需要控制心室率的患者。 虽然地高辛对于房颤合并心衰患者具有一定的疗效，但仅推荐作为β受体阻滞剂治疗心衰的辅助用药。 2 地高辛对房颤伴心衰的治疗 地高辛并不能提高房颤心衰患者的运动耐量，不能降低死亡率，在房颤合并心衰的治疗中也受到限制。 3 地高辛临床应用的风险 3.1 地高辛是一种治疗窗非常窄的药物,像所有离子通道的抗心律失常药物一样，地高辛过量可引起缓慢或快速性心律失常。在合并低钾、低镁血症以及甲状腺功能减退的患者更容易发生 3 地高辛临床应用的风险 房颤患者通常应用多种药物联合治疗，尽管地高辛并不通过肝脏CYP-450系统代谢，而与其他房颤治疗常用药物的相互作用依然存在。研究显示，在给予决奈达隆治疗永久性房颤的患者中合用地高辛，地高辛血药浓度可增加33%。另外还有包括胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等在内的许多药物通过与地高辛相互作用提高其血药浓度。 3 地高辛临床应用的风险 在地高辛临床试验中看到，只有密切监测地高辛血浓度并保持在低水平时才能看到它的获益。