第八节心脏及血管评估.pptVIP

心音性质的改变 钟摆律 胎心律 临床意义：重症心肌炎、大面积急性心肌梗死。 心音分裂 S1分裂：青少年、儿童、肺动脉高压、完全性右束支传导阻滞。 S2分裂：青少年、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。 舒张期额外心音：有病理性第三心音、奔马律、开瓣音（二尖瓣开放拍击音） 收缩期额外心音：收缩期喷射音、收缩中、晚期喀喇音。 医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。  额外心音 在原有心音之外出现的病理性附加音称额外心音，可出现在收缩期或舒张期。 病理性第三心音与S3的鉴别 鉴别点 病理性第三心音 第三心音（S3） 原发病 器质性心脏病 健康人，尤其儿童和青少年多见 心率 快、多大于100次/分 多出现在心率较慢时 心音距离 3个心音间距大致相同 S3距S2较近 心音性质 3个心音性质相近 3个心音不同 体位影响 不受体位影响 于坐位或立位时消失 案例 患者，女，42岁，心慌气短20余年，2天前突然咯粉红色泡沫痰约150mg。查体：面色轻度发绀，心率90次/分，心尖搏动向左移位，心尖部可触及舒张期震颤，叩诊心浊音界呈梨形，听诊心尖部可闻较局限的隆隆样舒张期杂音。 问题： 1、应首先考虑的疾病是什么？ 2、听取心脏杂音时应注意分析哪些内容？ 是指在心音和额外心音之外， 心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生涡流或漩涡所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的持续时间较长的异常声音。 正常血流呈层流（就像平静的河水流动一样），不发出声音。 当血流加速（涨大水时）、异常血流通道（两河交汇处）、血流管径的异常（狭窄或关闭不全）以及血黏度的改变（比较倒油和倒水时产生的声音）等，均可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动，而产生相应部位的杂音。 杂音 叩 诊 叩诊方法: 以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位 患者坐位：板指与肋间垂直 患者平卧位：板指与肋间平行 以右手中指借右腕关节活动叩击板指 顺序：从清—浊 叩 诊 叩诊顺序 由左而右、由下而上、由外而内 ①先叩诊左心界，在叩诊右心界。 ②叩诊左心界时，从心尖搏动外2~3cm处开始，逐渐向内叩诊，叩诊音由清音变为浊音时的部位为心界标记点，然后自下而上，叩诊至第2肋间。 ③叩诊右心界时，先沿右锁骨中线自上而下叩出肝上界，于其上一肋间（一般为第4肋间）由外向内叩出浊音界，逐渐向上至第2肋间，分别做标记，并测量其与前正中线的距离。 ④用直尺测量左锁骨中线至前正中线的距离 正常心脏相对浊音界 注：左锁骨中线距前正中线8～10cm 右界（cm） 肋间 左界（cm） 2～3 Ⅱ 2～3 2～3 Ⅲ 3.5～4.5 3～4 Ⅳ 5－6 Ⅴ 7－9 心脏各部在胸壁的投影 心脏左界与右界的组成 心浊音界变化及意义 心浊音界受多种因素的影响，如心脏本身病变或移位及胸膜、肺、心包、纵隔甚至叩诊力量等心脏以外的因素均可影响其大小，因此叩诊测量心脏大小时，应与触诊心尖搏动的发现结合起来考虑。 左心室增大 心左界向左下扩大 心腰部呈直角 心浊音界呈靴形 常见于主动脉关闭不全、高血压心脏病 又称主动脉型心 靴形心 右心室增大 显著增大时，心界向左右扩大 向左增大为主，但不向下扩大 常见于肺源性心脏病、二尖瓣狭窄 双心室扩大 心浊音界向两侧扩大，左界向左侧扩大 称普大型心 见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭 3 左房及肺动脉扩大 肺动脉段向外扩大 心腰饱满或膨出 心界如梨形 常见于二尖瓣狭窄 又称二尖瓣型心 二尖瓣狭窄－梨形心 见：双心影，第三弓 返回 心包积液 心界向两侧扩大，且 心界随体位而变化 坐位时心界呈烧瓶样 卧位时心界呈球型 5 依据水住低处流的自然规律,坐位上窄下宽呈烧瓶样, 卧位时上下一样宽呈直筒瓶。 心外因素 肺脏及胸膜病变造成纵隔移位: 肺不张、胸膜肥厚 →心界向患侧移位 气胸、大量胸腔积液→心界向健侧移位 腹腔病变使横膈抬高，心脏横位，心界向左、向上扩大 ，常见于大量腹水、腹腔巨大肿瘤。 听 诊 听诊是心脏检查中最重要的组成部分，也是较难掌握的方法。通过听诊可获得心率、心律、心音变化、杂音和心包摩擦音等多种信息，不仅可提供解剖诊断，还可作出病理生理分析。因此，心脏听诊非常有助于心血管疾病的诊断与鉴别诊断。 心脏瓣膜听诊区 为心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区。 与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。 四个瓣膜五个听诊区 二尖瓣区：左侧第5肋间锁骨中线稍内侧，心尖搏动最强点 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 主动脉听诊区：胸骨右缘第2肋间 主动脉第二听诊区：胸骨左缘3、4肋间 三尖瓣区：胸骨下端左缘 心脏