化疗导致心肝肾损伤诊治护理进展.pptVIP

对心脏影响最明显的化疗药物 与血液毒性、消化道毒性相比，抗肿瘤药物的心脏毒性的发生率较低，但由于容易出现不可逆性改变，所以值得人们重视，在抗肿瘤药物中，引起心脏毒性的药物常见的有蒽环类药物、紫杉类药物及分子靶向类和抗血管生成抑制剂等药物,以蒽环类药物的心脏毒性最为明显，主要表现为心肌病变，研究资料表明，柔红霉素和多柔比星的心脏毒性要显著高于其他蒽环类药物。 蒽环类药心脏毒性临床表现和特征 药物性心脏毒性主要表现为： 胸闷、心悸、呼吸困难、心电图异常、 LVEF 下降以及心肌酶谱的变化，甚至导致致命性的心衰。 蒽环类药物心脏毒性的诊断 ★左室射血分数（LVEF）降低的心肌病，表现为整体功能降低或室间隔运动明显降低； ★充血性心衰（CHF）相关的症状； ★CHF 相关的体征，如第3 心音奔马律、心动过速，或两者都有； ★LVEF 较基线降低至少5% 至绝对值55%，伴随CHF 的症状或体征；或LVEF 降低至少10% 至绝对值55%，未伴有症状或体征。 但该定义不包含化疗药物使用早期发生的亚临床的心血管损伤。 蒽环类药物心脏毒性的防治 蒽环类药物心脏毒性影响患者的生活质量，严重者甚至危及患者的生命。蒽环类药物导致的心脏毒性呈进展性、不可逆性，因此早期监测和早期预防蒽环类药物心脏毒性显得尤为重要。 剂量控制 心脏毒性的监测 心脏保护性药物 1、剂量控制 2、心脏毒性的监测 用药后定期作心电图、心脏超声、心脏左室射血分数( LVEF)及心肌酶学检查，且多根据检查结果决定下一次的用药剂量，如LVEF≤50%或IJVEF降低幅度≥25%需停止使用蒽环类抗肿瘤药物。 3、心脏保护性药物 ※右丙亚胺：循证医学显示：右丙亚胺（DEX） 是唯一可以有效预防蒽环类药物导致心脏毒性的药物，目前已在美国、欧盟等临床上广泛应用。 ※维生素C、谷胱甘肽、辅酶Q10及钙通道阻滞药等，对心脏有一定的保护作用。（最新meta分析显示无明显的心脏保护作用） 对肾脏影响最明显的化疗药物 许多抗肿瘤药物及其代谢物经肾脏排出体外，所以肾脏容易受到损害，如阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤、长春新碱、博来霉素、亚硝基脲环孢素、他克莫司、西罗莫司等都有肾毒性。以DDP肾毒性最为突出 肾脏毒性的临床表现 尿酸性肾病综合征常表现为尿毒症样症状，多数病人出现恶心及呕吐、嗜睡、食欲低下、少尿或无尿，有时可伴一侧腹痛及肉眼血尿。在化疗过程中，如出现少尿、无尿症状，应考虑尿路闭塞性尿酸性肾病综合征的可能。辅助检查主要采用超声波来确定有无肾积水及尿路闭塞。由于肾静脉造影有加重肾功能不全的可能性，应禁忌使用 肿瘤溶解综合征主要表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症和低钙血症，引起急性肾功不全、脉搏不规律及肌肉痉挛等症状，但极少致命。 对肝脏的影响最明显的化疗药物 对肝脏有直接毒性的化疗药物有：甲氨喋呤、硫唑瞟呤、环磷酰胺、5一氟尿嘧啶、苯丁酸氮芥、甘露醇氮芥、卡氮芥、氮芥、亚硝脲类、阿糖胞苷、左旋门冬酰胺酶、米托蒽醌、放线菌素D、光神霉素、丝裂霉素等。 间接肝损伤的药物干扰肝细胞正常代谢的某些环节，如抑制酶的活性或某一分泌过程等 化疗药物肝脏毒性的诊断 应用化疗药物后出现的肝损伤症状 血清转氨酶、碱性磷酸酶等异常，胆红素升高 肝炎标志物阴性，或用药前肝功能正常，用药后出现异常且排除其他病因 再次化疗时重复出现 外周血中嗜酸性粒细胞升高 肝活检有瘀胆或肝细胞损害的病理改变 药物性肝损伤需与肝转移、病毒性肝炎及其它药物所致的肝功能异常相鉴别 化疗相关性肝损伤临床表现 一般表现：血清转氨酶和胆红素的暂时升高 重者：乏力、食欲低下、黄疸。肝细胞性黄疸、肝内梗阻性黄疸 严重者：中毒性重症肝炎，胆汁淤积，肝细胞坏死，肝纤维化或肝脂肪变性 肝静脉阻塞综合征：为肝窦内皮细胞受损、肝内小静脉阻塞，静脉回流障碍、血栓形成和缺血、肝细胞坏死。表现为肝酶和胆红质显著升高、腹水、肝大、肝性脑病 化疗相关性肝损害的预防 化疗前对病人基本状态的了解 化疗期间密切观察 化疗后随访监测 1、化疗前对病人基本状态了解 了解病史、用药史、肝功能评估、肝炎相关检测、肝基础病变的评估、肝脏基础病的治疗 肝功能达到以下标准才可考虑化疗 血清胆红素 ≤ 1.5×正常值上限（N） AKP、AST 和ALT ≤ 2.5×N（无肝转移), 若 有肝转移，AKP、AST 和/或 ALT ≤ 5×N 2、化疗期间密切观察： 1、密切监测肝功能 2、注意合并用药对肝脏的影响 3、合并肝炎者，监测病毒载量，必要时拉米夫 定治疗 4、对有肝脏基础病变的患者可以考虑预防性保 肝药物 5、出现肝损害应给予积极保肝治疗 化疗后随访监测 临床有可能遇到如