血液净化质控检查卫生部.pdfVIP

血液净化(透析) 医院感染管理督查评价表（医疗管理）医生组 督查评价项目 督查评价要点 督查评价结果 存在问题说明 一、科室质量与安全管理组织健全， 1.血液净化(透析)室由医疗专业、护理专业负责人等相关人员组成的医疗质 负责科室质量与安全管理，质量与安 量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录□有 □无制度及规定 全管理指标，保障血液透析患者安全 保证血液透析质量与安全的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术 规范、操作规程)□;透析室工作人员掌握质量与安全的文件□ □有制度及规定 2.科室质量管理小组对血液净化（透析）室质量与安全指标进行资料收集和 分析：对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施；能够 □无落实 运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。质量管理资料完整，持续改进 有成效□ □有落实 3.建立与完善血液净化（透析）室运行中的数据库，有质量与安全管理指标， 有运行数据收集的流程，做到实时记录；定期对质量管理指标进行分析评价， □有监管 对存在问题有改进措施□ 4.医务科、护理部、医院感染管理科（办公室）等职能部门有监管，对血液 □有持续改进 净化(透析)使存在问题与缺陷情况有评价□ 二、质量管理制度与岗位职责 1.建立健全血液净化（透析）室质量管理制度，按照原卫生部《血液净化标 准操作规程》、《二级综合医院评审标准实施细则》要求，开展血液透析质量 □无制度及规定 及相关工作，建立合理、规范的血液净化治疗流程□ □有制度及规定 2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求□ □无落实 3.血液净化（透析）室贯彻落实《医疗机构血液净化室管理规范》、《血液净 □有落实 化室建设与管理指南》、《血液净化标准操作规程》、《血液透析器复用操作规 □有监管 范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医院消毒卫生标准》等国家有关 □有持续改进 法规和规章，建立并有效落实实施方案和措施□ 三、血液净化（透析）室设置符合规 1.血液净化技术由核发《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门在该机 □无制度及规定 范 构《医疗机构执业许可证》副本备注栏中注明□ □有制度及规定 2.无租赁承包血液净化（透析）室问题（实地核查科室技术人员档案、医疗 □无落实 设备购置合同）□ □有落实 □有监管 □有持续改进 督查评价项目 督查评价要点 督查评价结果 存在问题说明 四．医、护、技岗位 1.至少有两名职业医师。其中至少一名具有肾脏病学中级以上专业技术职务 设置满足医院功能的任务要求 任职资格□20 台血液透析机以上，每增加10 台血液透析机至少增加1 名执 业医师□：血液净化（透析）室负责人由具备副高以上专业技术职务任职资 格的执业医