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《药品经营质量管理规范认证申请书》 申 请 材 料 阜新市×××大药房 年 月 日 GSP认证目录 1、药品经营质量管理规范认证申请书…………………………………1-5 页 2、 《药品经营许可证》副本及 《营业执照》复印件…………………6-7页 3、实施GSP情况自查报告………………………………………………8-11页 4、企业负责人和质量管理负责人情况表,药品验收、养护人员情况表12-22 页 5、经营设施、设备情况表…………………………………………………23页 6、企业所属药品经营单位(法人企业除外)情况表………………………24 页 7、药品经营质量管理文件目录…………………………………………25-27页 8、企业管理组织机构、质量机构的设置与职能框图…………………28-29 页 9、经营场所平面布局图……………………………………………………30 页 10、企业非违法违规经销假劣药品问题的说明…………………………31页 11、承诺书…………………………………………………………………32 页 12、申办人身份证、法定代表人 （企业负责人）委托受权书……33-34 页 零售 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位：阜新××药房(公章) 填报日期： 2010 年1 月16 日 受理日期： 年 月 日 辽宁省食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目 填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药 师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸 张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 阜新××药房 邮编 123000 地址 阜新市细河区××号 仓库地址 无 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素、生 经营方式 零售 化药品、生物制品、中药饮片 经济性质 个体 开办 2008. 职工 7 上年销售 时间 1.23 人数 额 （万元） 法定代表人/ ××× 职务 经理 执业药师 企业负责人 或技术职 称 质量负责人 ××× 职务 质管员 执业药师 药师 或 技术职称 联系人 ××× 电话 139000000 传真 阜新××药房于2008年1月10 日取得药品经营许可证,药店位 于阜新市细河区××号，经营面积为83平方米;经营方式零售。药店 经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、