《内科》心力衰竭诊断及治疗.pptVIP

心衰治疗的目的 已从短期血流动力学/药理学措施转为长期的修复性的策略。 目的是改变衰竭心脏的生物学性质。 治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的发展,从而降低心衰的死亡率和住院率。 四，血浆脑利钠肽(BNP) 有助于心衰诊断和预后判断。 可用于鉴别心原性和肺原性呼吸困难。 大多数心衰导致呼吸困难BNP 大于400ng/L 以上； 小于100ng/L不支持心衰； 100～400ng/L应考虑其他原因 如肺梗塞、COPD。 五，6分钟步行试验 安全、简便、易行。 可预测预后。 卡维地洛研究设定标准： 小于150m为重度心衰 150～450m为中度心衰 大于450m为轻度心衰 利尿剂 所有有症状的心衰患者，有体液潴留者。 应与ACE1、β-受体阻滞剂合用。 从小剂量开始： 双氢克尿噻25mg/d, 最大剂量100mg/d； 呋噻咪 20mg/d， 最大剂量不限。 病情稳定，小剂量长期维持。 每天体重变化是最好的监测指标。 血压过低及出现氮质血症,可能是利尿剂 过量。 若有持续体液潴留，可能系心衰加重，可加用多巴胺或多巴酚丁胺。 出现利尿抵抗：1，静脉给利尿剂， 2，两种利尿剂联用， 3，给予增加肾血流量药。 应告知患者，症状改善在治疗后2~3月， 即便不出现，也能防止疾病进展。 应在ACEI和利尿剂基础上加用β -B。 也可联合地高辛用。 应从极小量开始：美托洛尔12.5mg/d 比索洛尔1.25mg/d 卡维地洛阳25mgbid 不适用于抢救急性心衰及难治性心衰。 监测：血压、液体潴留、心动过缓。 疗效于数周后出现，即使无症状仍可降低病 程进展。 不良反应可能早期发生, 不影响长期治疗， 小剂量开始，每逢3-7天剂量加倍，注意肾功、 血钾。要个体化对待，达到最大耐受量。 禁忌：曾有致命性神经血管性水肿、无尿性 肾衰、妊娠。 慎用：双侧肾动脉狭窄、Cr225.2MMol/L (3mg/dL) 、血钾5.5mmol/L、BP90mmhg。 八，血管紧张素II受体拮抗剂 可用于阶段A，预防心衰发生。 用于不能耐受ACEI的B、C、D阶段患者。 常规治疗后症状持续，且LVEF低下者。 使用ARB注意事项： 低血压、 肾功不全、 高血钾。 一，阶段A 前“心衰阶段”(pre-heart failure) ： 心衰高危人群,无心脏结构异常，也无症状和(或)体征。 此阶段心衰可以预防。 控制危险因素，治疗高危病人原发病。 二, 阶段B 前临床心衰阶段： 无心衰症状和(或)体征,但已发展成结构性心脏病。积极治疗极其重要，关键是阻断或延缓心肌重构。 措施： 所有阶段A的措施。 ACEI、 β -B用于LVEF低下的患者。 MI伴LVEF低不能耐受ACEI,可用ARB。 MI后,LVEF低于30%可植入ICD。 三, 阶段C 已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和体征;或目前虽无心衰症状和(或)体征,但以往曾因此治疗过。包括NYHA II、III级和部分IV级心功。 治疗： 包括所有阶段A、B的措施, 并常规使用利尿、ACEI、 β -B。 改善症状可用地高辛。 选择性患者可用醛固酮受体拮抗剂、ARB。 可选择合适病例使用CRT、ICD。 四, 阶段D 难治性终末期心衰: 有进行性结构性心脏病，虽积极内科治疗，休息时仍有症状，且需特殊干预包扩部分NYHA IV级患者。此阶段预后极差。 治疗： 包扩所有A、B、C的措施, 并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、